De plannen over de sturingsmogelijkheden van zorgverzekeraars door contractering zijn ten opzichte van het eerste uitgelekte concept van het IZA (versie 0.9 van 12 augustus 2022) sterk afgezwakt. Het IZA- hoofdstuk over contractering bevat nog andere onderwerpen; de lange paragrafen over het contracteerproces, de wijkverpleging en ‘impactvolle transformaties’ moeten wij nu laten rusten.
Een gehandhaafd voornemen is dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders patiënten vooraf schriftelijk een offerte moeten sturen met daarin de behandeling en de bijbehorende kosten die de patiënt moet voldoen. De behandeling kan pas starten nadat de patiënt akkoord is gegaan met de offerte. Dat klinkt ferm, maar is niet een groot verschil met de huidige situatie. Op grond van een regel van de NZa moeten zorgaanbieders de patiënt nu al inlichten over de zorg die geleverd zal worden en de eventuele eigen betalingen. De zorgaanbieder moet deze informatie geven voordat de behandeling begint.
Het coulanceverbod
In het eerdere concept stond nog het invoeren van een ‘coulanceverbod’. Dat was een ingrijpende maatregel. Veel niet-gecontracteerde zorgaanbieders bieden namelijk aan potentiële patiënten aan dat zij het verschil tussen de rekening voor de zorg en de vergoeding van de zorgverzekeraar voor hun rekening nemen (zie hier voor een voorbeeld). Dat soort ‘coulance’ – die onderdeel is van het bedrijfsmodel van dit soort aanbieders – verlaagt voor patiënten uiteraard de drempel om naar zo’n niet-gecontracteerde aanbieder te gaan. In het definitieve IZA is geen maatregel voorzien om deze werkwijze te verbieden.
Verlagen vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg
De derde maatregel in het IZA is de ‘verlaging van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg’. De toelichting laat echter zien dat het de bedoeling is om daarbij het hinderpaalcriterium in acht te nemen. Dit criterium, dat de rechter heeft afgeleid uit artikel 13 van de Zorgverzekeringswet, brengt mee dat de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet een ‘feitelijke hinderpaal’ mag vormen voor de keuze voor een aanbieder zonder contract. Dit criterium is de inzet van een voortdurende juridische strijd tussen zorgverzekeraars en niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Als de overheid vasthoudt aan dat criterium lijkt de kans klein dat de frontlinie van die strijd door het IZA erg zal verschuiven.
Een verschuiving kan mogelijk wel komen van de Hoge Raad. Die zal binnenkort weer een uitspraak doen over het hinderpaalcriterium. De uitspraak volgt op twee tegengestelde uitspraken van de gerechtshoven in Arnhem en Den Haag. De Hoge Raad zal zich onder meer buigen over de ‘coulance’ van niet-gecontracteerde aanbieders. Daarover vindt de advocaat-generaal, die de Hoge Raad heeft geadviseerd, dat dit soort coulance ervoor zorgt dat de verzekerden die er gebruik van maken niet een feitelijke hinderpaal ondervinden.
Doorvertalen van de loon- en prijsbijstelling
Aan het einde van het hoofdstuk over contractering staat een passage over het doorvertalen van de loon- en prijsbijstelling. Deze passage probeert tegemoet te komen aan de langjarige frustratie van zorgaanbieders over de indexatie die zorgverzekeraars bieden in hun contracteerbeleid. Hoewel de overheid in de budgettaire kaders op basis van een vaste systematiek indexeert (onder meer met de ‘OVA’), zien zorgaanbieders die percentages vaak niet terug. Daarover is nu afgesproken dat “zorgverzekeraars de OVA […] volledig - en zonder korting – doorvertalen in de prijzen en contracten.” Dat klinkt goed. Maar daarna wordt de tekst enigszins glibberig: de prijsontwikkeling is het ‘vertrekpunt’ van de onderhandelingen; daarin kunnen nog allerlei andere factoren meespelen. Zorgverzekeraars moeten die andere factoren inzichtelijk maken, maar het IZA bevat daarvoor geen inhoudelijke normen.
De slotsom is dat het IZA het speelveld voor de zorgcontractering niet wezenlijk verandert. Wie zo’n wezenlijke verandering wil, moet zijn hoop ook niet op een ‘akkoord’ vestigen. Daarvoor is de aanpassing van regelgeving nodig, bijvoorbeeld door een wijziging van artikel 13 Zvw of door het invoeren van een contracteerplicht voor bepaalde sectoren. Voor dat soort structurele aanpassingen van het stelsel schrikken de IZA-partijen kennelijk terug.
De plannen over de sturingsmogelijkheden van zorgverzekeraars door contractering zijn ten opzichte van het eerste uitgelekte concept van het IZA (versie 0.9 van 12 augustus 2022) sterk afgezwakt. Het IZA- hoofdstuk over contractering bevat nog andere onderwerpen; de lange paragrafen over het contracteerproces, de wijkverpleging en ‘impactvolle transformaties’ moeten wij nu laten rusten.
Een gehandhaafd voornemen is dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders patiënten vooraf schriftelijk een offerte moeten sturen met daarin de behandeling en de bijbehorende kosten die de patiënt moet voldoen. De behandeling kan pas starten nadat de patiënt akkoord is gegaan met de offerte. Dat klinkt ferm, maar is niet een groot verschil met de huidige situatie. Op grond van een regel van de NZa moeten zorgaanbieders de patiënt nu al inlichten over de zorg die geleverd zal worden en de eventuele eigen betalingen. De zorgaanbieder moet deze informatie geven voordat de behandeling begint.
Het coulanceverbod
In het eerdere concept stond nog het invoeren van een ‘coulanceverbod’. Dat was een ingrijpende maatregel. Veel niet-gecontracteerde zorgaanbieders bieden namelijk aan potentiële patiënten aan dat zij het verschil tussen de rekening voor de zorg en de vergoeding van de zorgverzekeraar voor hun rekening nemen (zie hier voor een voorbeeld). Dat soort ‘coulance’ – die onderdeel is van het bedrijfsmodel van dit soort aanbieders – verlaagt voor patiënten uiteraard de drempel om naar zo’n niet-gecontracteerde aanbieder te gaan. In het definitieve IZA is geen maatregel voorzien om deze werkwijze te verbieden.
Verlagen vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg
De derde maatregel in het IZA is de ‘verlaging van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg’. De toelichting laat echter zien dat het de bedoeling is om daarbij het hinderpaalcriterium in acht te nemen. Dit criterium, dat de rechter heeft afgeleid uit artikel 13 van de Zorgverzekeringswet, brengt mee dat de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet een ‘feitelijke hinderpaal’ mag vormen voor de keuze voor een aanbieder zonder contract. Dit criterium is de inzet van een voortdurende juridische strijd tussen zorgverzekeraars en niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Als de overheid vasthoudt aan dat criterium lijkt de kans klein dat de frontlinie van die strijd door het IZA erg zal verschuiven.
Een verschuiving kan mogelijk wel komen van de Hoge Raad. Die zal binnenkort weer een uitspraak doen over het hinderpaalcriterium. De uitspraak volgt op twee tegengestelde uitspraken van de gerechtshoven in Arnhem en Den Haag. De Hoge Raad zal zich onder meer buigen over de ‘coulance’ van niet-gecontracteerde aanbieders. Daarover vindt de advocaat-generaal, die de Hoge Raad heeft geadviseerd, dat dit soort coulance ervoor zorgt dat de verzekerden die er gebruik van maken niet een feitelijke hinderpaal ondervinden.
Doorvertalen van de loon- en prijsbijstelling
Aan het einde van het hoofdstuk over contractering staat een passage over het doorvertalen van de loon- en prijsbijstelling. Deze passage probeert tegemoet te komen aan de langjarige frustratie van zorgaanbieders over de indexatie die zorgverzekeraars bieden in hun contracteerbeleid. Hoewel de overheid in de budgettaire kaders op basis van een vaste systematiek indexeert (onder meer met de ‘OVA’), zien zorgaanbieders die percentages vaak niet terug. Daarover is nu afgesproken dat “zorgverzekeraars de OVA […] volledig - en zonder korting – doorvertalen in de prijzen en contracten.” Dat klinkt goed. Maar daarna wordt de tekst enigszins glibberig: de prijsontwikkeling is het ‘vertrekpunt’ van de onderhandelingen; daarin kunnen nog allerlei andere factoren meespelen. Zorgverzekeraars moeten die andere factoren inzichtelijk maken, maar het IZA bevat daarvoor geen inhoudelijke normen.
De slotsom is dat het IZA het speelveld voor de zorgcontractering niet wezenlijk verandert. Wie zo’n wezenlijke verandering wil, moet zijn hoop ook niet op een ‘akkoord’ vestigen. Daarvoor is de aanpassing van regelgeving nodig, bijvoorbeeld door een wijziging van artikel 13 Zvw of door het invoeren van een contracteerplicht voor bepaalde sectoren. Voor dat soort structurele aanpassingen van het stelsel schrikken de IZA-partijen kennelijk terug.