‘Zorgaanbieder bereikt omzetplafond en kondigt patiëntenstop aan’. Het type nieuwsbericht dat tegen het einde van het contractjaar vaak voorbijkomt. Maar hoe zit het dan met de doorleverplicht van die zorgaanbieder? In dit blog leest u meer over de juridische implicaties van de doorleverplicht.
Plafonds en doorleverplichten
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders maken veelvuldig de afspraak dat de zorgverzekeraar tot een bepaald maximum de som van de declaraties in een jaar vergoedt (omzetplafond of zorgkostenplafond). Als de zorgverzekeraar declaraties boven het plafond betaalt, is dat onverschuldigd en kan de zorgverzekeraar die declaraties terugvorderen. In combinatie met deze contractuele figuur wordt soms ook een doorleverplicht afgesproken. De zorgaanbieder is dan verplicht om bij het bereiken van het omzetplafond aan bestaande patiënten en soms ook aan nieuwe patiënten zorg te blijven leveren. Dat leidt soms tot forse ‘overproductie’: zorg die wel geleverd wordt, maar waar geen vergoeding tegenover staat.
Een zorgaanbieder die het omzetplafond overschrijdt, krijgt geen vergoeding meer voor een geleverde prestatie. Tegenover die gemiste opbrengsten staan vaste en variabele kosten. Als het goed is, zijn de vaste kosten al gedekt door de afgesproken omzetplafonds. Voor de variabele kosten zal dat niet het geval zijn. Dat zijn extra kosten die de zorgaanbieder naast de doorlopende vaste kosten maakt om te kunnen voldoen aan de doorleverplicht. De hoogte van die variabele kosten zal per vorm van zorg verschillen. Materiaalkosten op de OK kunnen bijvoorbeeld substantieel zijn, waardoor iedere ingreep boven het plafond cash out is.
Uitgangspunt lijkt te zijn dat een dergelijke doorleverplicht in combinatie met een omzetplafond kan worden afgesproken. Er is geen jurisprudentie waarin een doorleverplicht onaanvaardbaar wordt geacht. Of alle juridische argumenten tegen een doorleverplicht al uitgeput zijn, is een andere vraag. Dat lijkt ook niet het geval.
Waartoe verplicht de doorleverplicht?
De vraag is echter waartoe de doorleverplicht precies verplicht. Naar ons oordeel verplicht die er enerzijds niet toe dat iedere patiënt op ieder moment geholpen wordt, terwijl anderzijds een patiëntenstop voor nieuwe patiënten vanaf bijvoorbeeld november juridisch wel kwetsbaar lijkt.
Het lijkt ons goed verdedigbaar dat een doorleverplicht een zorgaanbieder er niet toe verplicht in alle gevallen zorg door te blijven leveren aan nieuwe patiënten als het risico bestaat dat daar geen vergoeding tegenover staat. Een zorgaanbieder mag naar onze mening, ook indien er een doorleverplicht is, de bedrijfsvoering zo inrichten dat die er zoveel als mogelijk toe leidt dat de ten behoeve van een zorgverzekeraar gemaakte kosten, dekking vinden in de van de zorgverzekeraar ontvangen vergoeding. Dat kan ertoe leiden dat voor die zorgverzekeraar de wachtlijsten oplopen, bijvoorbeeld dat patiënten langer op een nieuwe knie of heup moeten wachten. Dat vraagt het hele jaar door alertheid op de productieontwikkeling per zorgverzekeraar. Doel daarvan is dat einde jaar een ‘puntlanding’ wordt gerealiseerd, dat wil zeggen dat het gecontracteerde plafond wordt volgemaakt, maar dat er geen of slechts een lichte overschrijding is.
Niet voor alle instellingen is het eenvoudig op een ‘puntlanding’ te sturen. Waarschijnlijk geldt dat hoe groter de instelling is, hoe moeilijker het wordt om op dit punt te sturen.
Niettemin heeft deze werkwijze een aantal voordelen die het nastrevenswaardig maken. In de eerste plaats vermijdt het financiële schade bij de zorgaanbieder. In de tweede plaats krijgt het plafond de betekenis die het zou moeten hebben: een serieuze poging van twee partijen om de kosten van zorg in te schatten en daar dekking voor te bieden. Het draagt in het verlengde daarvan bij aan reële prijsvorming. In de derde plaats legt het de verantwoordelijkheid voor de zorg waar de burger aanspraak op heeft bij de zorgverzekeraar, en dat is in lijn met ons stelsel.
Het alternatief hiervoor is de patiëntenstop, als een last resort. Dat lijkt ons voor de zorgaanbieder een kwetsbaarder route die in ieder geval in strijd komt met de letter van de doorleverplicht zoals die in de ons bekende overeenkomsten is geformuleerd.
Een zorgaanbieder die door produceert kan er niet op rekenen dat hij zich na afloop van het jaar met succes kan verzetten tegen een terugvordering van de zorgverzekeraar. Het levert sfeerverlagende en energieslurpende gesprekken op. Als die niets opleveren, heeft de rechter de zorgaanbieder tot op heden weinig te bieden. Een procedure loopt, zo blijkt uit de rechtspraak – bijna altijd verkeerd af voor de zorgaanbieder.
Afrondend
Bij die stand van zaken is een beheerste instroom van patiënten dus het beste. De keerzijde daarvan is dat bij een individuele zorgaanbieder wachtlijsten kunnen ontstaan. Dat voelt natuurlijk niet goed. Maar dat die strategie van de zorgaanbieder gericht op een verantwoorde bedrijfsvoering strijd oplevert met zijn contractuele verplichtingen richting de zorgverzekeraar, lijkt ons niet aannemelijk.
‘Zorgaanbieder bereikt omzetplafond en kondigt patiëntenstop aan’. Het type nieuwsbericht dat tegen het einde van het contractjaar vaak voorbijkomt. Maar hoe zit het dan met de doorleverplicht van die zorgaanbieder? In dit blog leest u meer over de juridische implicaties van de doorleverplicht.
Plafonds en doorleverplichten
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders maken veelvuldig de afspraak dat de zorgverzekeraar tot een bepaald maximum de som van de declaraties in een jaar vergoedt (omzetplafond of zorgkostenplafond). Als de zorgverzekeraar declaraties boven het plafond betaalt, is dat onverschuldigd en kan de zorgverzekeraar die declaraties terugvorderen. In combinatie met deze contractuele figuur wordt soms ook een doorleverplicht afgesproken. De zorgaanbieder is dan verplicht om bij het bereiken van het omzetplafond aan bestaande patiënten en soms ook aan nieuwe patiënten zorg te blijven leveren. Dat leidt soms tot forse ‘overproductie’: zorg die wel geleverd wordt, maar waar geen vergoeding tegenover staat.
Een zorgaanbieder die het omzetplafond overschrijdt, krijgt geen vergoeding meer voor een geleverde prestatie. Tegenover die gemiste opbrengsten staan vaste en variabele kosten. Als het goed is, zijn de vaste kosten al gedekt door de afgesproken omzetplafonds. Voor de variabele kosten zal dat niet het geval zijn. Dat zijn extra kosten die de zorgaanbieder naast de doorlopende vaste kosten maakt om te kunnen voldoen aan de doorleverplicht. De hoogte van die variabele kosten zal per vorm van zorg verschillen. Materiaalkosten op de OK kunnen bijvoorbeeld substantieel zijn, waardoor iedere ingreep boven het plafond cash out is.
Uitgangspunt lijkt te zijn dat een dergelijke doorleverplicht in combinatie met een omzetplafond kan worden afgesproken. Er is geen jurisprudentie waarin een doorleverplicht onaanvaardbaar wordt geacht. Of alle juridische argumenten tegen een doorleverplicht al uitgeput zijn, is een andere vraag. Dat lijkt ook niet het geval.
Waartoe verplicht de doorleverplicht?
De vraag is echter waartoe de doorleverplicht precies verplicht. Naar ons oordeel verplicht die er enerzijds niet toe dat iedere patiënt op ieder moment geholpen wordt, terwijl anderzijds een patiëntenstop voor nieuwe patiënten vanaf bijvoorbeeld november juridisch wel kwetsbaar lijkt.
Het lijkt ons goed verdedigbaar dat een doorleverplicht een zorgaanbieder er niet toe verplicht in alle gevallen zorg door te blijven leveren aan nieuwe patiënten als het risico bestaat dat daar geen vergoeding tegenover staat. Een zorgaanbieder mag naar onze mening, ook indien er een doorleverplicht is, de bedrijfsvoering zo inrichten dat die er zoveel als mogelijk toe leidt dat de ten behoeve van een zorgverzekeraar gemaakte kosten, dekking vinden in de van de zorgverzekeraar ontvangen vergoeding. Dat kan ertoe leiden dat voor die zorgverzekeraar de wachtlijsten oplopen, bijvoorbeeld dat patiënten langer op een nieuwe knie of heup moeten wachten. Dat vraagt het hele jaar door alertheid op de productieontwikkeling per zorgverzekeraar. Doel daarvan is dat einde jaar een ‘puntlanding’ wordt gerealiseerd, dat wil zeggen dat het gecontracteerde plafond wordt volgemaakt, maar dat er geen of slechts een lichte overschrijding is.
Niet voor alle instellingen is het eenvoudig op een ‘puntlanding’ te sturen. Waarschijnlijk geldt dat hoe groter de instelling is, hoe moeilijker het wordt om op dit punt te sturen.
Niettemin heeft deze werkwijze een aantal voordelen die het nastrevenswaardig maken. In de eerste plaats vermijdt het financiële schade bij de zorgaanbieder. In de tweede plaats krijgt het plafond de betekenis die het zou moeten hebben: een serieuze poging van twee partijen om de kosten van zorg in te schatten en daar dekking voor te bieden. Het draagt in het verlengde daarvan bij aan reële prijsvorming. In de derde plaats legt het de verantwoordelijkheid voor de zorg waar de burger aanspraak op heeft bij de zorgverzekeraar, en dat is in lijn met ons stelsel.
Het alternatief hiervoor is de patiëntenstop, als een last resort. Dat lijkt ons voor de zorgaanbieder een kwetsbaarder route die in ieder geval in strijd komt met de letter van de doorleverplicht zoals die in de ons bekende overeenkomsten is geformuleerd.
Een zorgaanbieder die door produceert kan er niet op rekenen dat hij zich na afloop van het jaar met succes kan verzetten tegen een terugvordering van de zorgverzekeraar. Het levert sfeerverlagende en energieslurpende gesprekken op. Als die niets opleveren, heeft de rechter de zorgaanbieder tot op heden weinig te bieden. Een procedure loopt, zo blijkt uit de rechtspraak – bijna altijd verkeerd af voor de zorgaanbieder.
Afrondend
Bij die stand van zaken is een beheerste instroom van patiënten dus het beste. De keerzijde daarvan is dat bij een individuele zorgaanbieder wachtlijsten kunnen ontstaan. Dat voelt natuurlijk niet goed. Maar dat die strategie van de zorgaanbieder gericht op een verantwoorde bedrijfsvoering strijd oplevert met zijn contractuele verplichtingen richting de zorgverzekeraar, lijkt ons niet aannemelijk.