Een geneeskundige behandelingsovereenkomst is een vormvrije overeenkomst. In veruit de meeste gevallen komt geen schriftelijke overeenkomst tot stand. In het algemeen wordt aangenomen dat de geneeskundige behandelingsovereenkomst al tot stand komt op het moment dat de patiënt zich met een hulpvraag gericht op zijn gezondheidssituatie tot een hulpverlener wendt en de hulpverlener op deze vraag ingaat (zie KNMG-richtlijn). In het ziekenhuis zijn echter vaak verschillende partijen bij de behandeling van de patiënt betrokken. Denk aan de verpleegkundige van het ziekenhuis, de medisch specialist in loondienst en de vrijgevestigde medisch specialist. Met wie sluit de patiënt dan de geneeskundige behandelingsovereenkomst? Die vraag beantwoord ik in dit blog aan de hand van de wet en recente jurisprudentie.
Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
Op 1 april 1995 is de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst in werking getreden. Daarvóór werd de relatie tussen de patiënt en de hulpverlener niet door een specifieke wettelijke regeling beheerst (Kamerstukken II 1989/90, 21 561, nr. 3, p. 4–6). Met de komst van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst is de rechtspositie van de patiënt, die door het toevertrouwen van zijn gezondheid aan een hulpverlener in een afhankelijkheidspositie verkeert, versterkt (Kamerstukken II 1989/90, 21 561, nr. 3, p. 1–6). De plichten van de hulpverlener, zoals de geheimhoudingsplicht, de inlichtingenplicht en de dossierplicht, zijn sindsdien wettelijk verankerd.
Doorgaans ligt het voor de hand dat de patiënt de contractuele wederpartij aanspreekt als hij meent schade te hebben geleden als gevolg van tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Het is daarvoor van belang om te weten met wie de patiënt contracteert.
Wie is volgens de wet ‘de hulpverlener’?
Artikel 7:446 lid 1 BW beschrijft de geneeskundige behandelingsovereenkomst als:
“(…) de overeenkomst waarbij een natuurlijke persoon of een rechtspersoon, de hulpverlener, zich in de uitoefening van een geneeskundige beroep of bedrijf tegenover een ander, de opdrachtgever, verbindt tot het verrichten van rechtshandelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever of van een bepaalde derde, de patiënt.”
Daaruit volgt dat ‘de hulpverlener’ een natuurlijke persoon (hierna: “de zorgverlener”) of een rechtspersoon (hierna: “de instelling”) kan zijn. De toelichting op de wet zegt over de situatie dat een zorgverlener in dienst van een instelling werkt (Kamerstukken II 1989/90, 21 561, nr. 3, p. 26–27):
“(…) in dat geval treedt de beroepsbeoefenaar als het ware terug achter degene bij wie hij in dienst is. Een persoon wordt alleen als hulpverlener in de zin van deze wettelijke regeling beschouwd indien hij als zelfstandige de praktijk uitoefent, dus anders dan in dienst van (rechts)persoon.”
In een ziekenhuis werken zowel medisch specialisten in dienst van als buiten dienst van het ziekenhuis. Vóór 2015 werkten vrijgevestigde medisch specialisten op basis van een toelatingsovereenkomst in het ziekenhuis. In die situatie ging de regering ervan uit dat de “eigenlijke behandelingsovereenkomst” tussen de patiënt en de vrijgevestigde medisch specialist tot stand komt, ondanks dat de aanpalende handelingen veelal door het ziekenhuis worden verricht (Kamerstukken II 1989/90, 21 561, nr. 3, p. 9).
Om te voorkomen dat de patiënt niet weet bij wie hij met een eventuele schadeclaim als gevolg van een medische fout terecht moet, voorziet de wet in een ‘centrale aansprakelijkheid’: het ziekenhuis is ook aansprakelijk voor tekortkomingen in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst voor zover de verrichtingen ter uitvoering van die overeenkomst in het ziekenhuis plaatsvinden. Dat staat in artikel 7:462 lid 1 BW.
De invoering van de integrale bekostigingssystematiek in 2015 heeft de positie van de vrijgevestigde medisch specialist gewijzigd; de vrijgevestigde medisch specialist heeft geen zelfstandig declaratierecht meer. Vrijgevestigde medisch specialisten zijn zich gaan verenigen in een Medisch Specialistisch Bedrijf (hierna: “MSB”). Het ziekenhuis koopt de zorg via een opdracht- of samenwerkingsovereenkomst in bij het MSB. De minister heeft uitgesproken dat de wijziging in bekostigingssystematiek niet beoogt om de rechtsverhouding tussen patiënt en vrijgevestigde medisch specialist te wijzigen (Kamerstukken II 2014/15, 25 424, nr. 284, p. 9 en 20). Betekent dit dat de vrijgevestigde medisch specialist (al dan niet verenigd in het MSB) vooralsnog als ‘de hulpverlener’ moet worden aangemerkt?
Wie is volgens de rechtspraak ‘de hulpverlener’?
Het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden oordeelde in zijn uitspraak van 7 november 2023 dat het op de weg van de professionele partij ligt om duidelijkheid te verschaffen over wie de contractspartij van de patiënt is. In deze zaak betwist de patiënt dat de facturerende stichting (Stichting Sandstep Klinieken) de contractuele wederpartij van de patiënt is, in plaats van de orthopedisch chirurg verbonden aan het ziekenhuis en de orthopedische kliniek (Orthoparc). De patiënt geeft aan dat hij zich tot de orthopedisch chirurg heeft gewend, met deze chirurg in het ziekenhuis heeft afgesproken en wist dat de chirurg aan de orthopedische kliniek verbonden was. De patiënt was niet op de hoogte van de betrokkenheid van de stichting.
Het Gerechtshof oordeelt dat, bij onduidelijkheid over wie de contractuele wederpartij is, van doorslaggevend belang is wat partijen over en weer hebben verklaard en wat zij uit elkaars gedragingen hebben mogen afleiden. De kenbaarheid van de hoedanigheid en de context waarin partijen zich bevinden is daarbij een belangrijke omstandigheid. Het Gerechtshof concludeert in deze zaak dat van een rechtsverhouding tussen de patiënt en de stichting niet is gebleken.
Waar het gaat om ziekenhuiszorg zal voor de patiënt ook niet altijd duidelijk zijn dat hij door een vrijgevestigd medisch specialist wordt behandeld. Zowel de medisch specialist in dienst van het ziekenhuis als de vrijgevestigd medisch specialist werken binnen de muren van het ziekenhuisgebouw. Het is ook niet gebruikelijk dat de patiënt wordt ingelicht over het bestaan van een MSB. Deze omstandigheden kunnen, volgens de benadering van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, leiden tot de conclusie dat de patiënt contracteert met het ziekenhuis.
Advocaat-Generaal Hartlief lijkt dit vraagstuk ook zo te benaderen (zie rnr. 2.5 en verwijzing 52 van zijn advies). Hartlief gaat in zijn advies aan de Hoge Raad ter beantwoording van prejudiciële vragen van de Rechtbank Rotterdam in op de vraag wie de contractuele wederpartij van een ziekenhuispatiënt is, in het bijzonder in de situatie dat de medisch specialist niet in dienst van het ziekenhuis werkt (rnr. 2.3–2.5). Hartlief meent dat het niet voor de hand ligt dat medisch specialisten buiten loondienst als ‘de hulpverlener’ worden aangemerkt. Dat zou volgen uit de praktische gang van zaken en de percepties van de meeste patiënten (rnr. 2.5):
“In het typische geval van niet-acute zorg adviseert de huisarts de patiënt zich tot de relevante afdeling van een (al dan niet nader bepaald) ziekenhuis te wenden en geeft hij of zij een (fysieke of digitale) verwijsbrief af. Als de patiënt vervolgens een afspraak maakt, zal hij doorgaans aan een bepaalde arts worden toegewezen, vermoedelijk, althans in eerste instantie, vooral op basis van beschikbaarheid. Deze arts zal de patiënt vervolgens zien. Deze reeks aan interacties zal niet als het sluiten van een overeenkomst met een specifieke arts kunnen worden begrepen. Een daarop gerichte verklaring van patiënt en arts zal niet aan de orde zijn, noch valt in te zien waarom hun wil daarop gericht zou zijn.”
De Hoge Raad volgt met de uitspraak van 1 december 2023 het advies van Hartlief op en oordeelt dat “in het geval van ziekenhuiszorg het ziekenhuis veelal de hulpverlener [zal] zijn” (r.o. 4.6). Een nadere onderbouwing van dit oordeel geeft de Hoge Raad helaas niet.
Eindelijk duidelijkheid?
De recente uitspraak van de Hoge Raad ging eigenlijk over een andere vraag: of een ziekenhuis zonder toestemming van de patiënt inzage in het medisch dossier mag verstrekken aan de jurist van de aansprakelijkheidsverzekeraar. De vraag wie als ‘de hulpverlener’ moet worden aangemerkt, is daardoor beperkt aan de orde gekomen.
In de recente uitspraak van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden en in het advies van Advocaat-Generaal Hartlief is de vraag wie als contractuele wederpartij van de ziekenhuispatiënt moet worden aangemerkt afhankelijk van de omstandigheden van het geval.
Met de conclusie dat het ziekenhuis “veelal” ‘de hulpverlener’ is, lijkt de Hoge Raad zich daarbij wel aan te sluiten. De Hoge Raad laat immers de mogelijkheid open dat ‘de hulpverlener’ een ander dan het ziekenhuis is. Een interessante vraag is nu of ziekenhuizen en medisch specialisten, zoals bijvoorbeeld bij advocatenkantoren gebruikelijk is, met de patiënt kunnen overeenkomen dat die slechts met één partij contracteert. Dat zou de juridische situatie in ieder geval sterk vereenvoudigen.
Een geneeskundige behandelingsovereenkomst is een vormvrije overeenkomst. In veruit de meeste gevallen komt geen schriftelijke overeenkomst tot stand. In het algemeen wordt aangenomen dat de geneeskundige behandelingsovereenkomst al tot stand komt op het moment dat de patiënt zich met een hulpvraag gericht op zijn gezondheidssituatie tot een hulpverlener wendt en de hulpverlener op deze vraag ingaat (zie KNMG-richtlijn). In het ziekenhuis zijn echter vaak verschillende partijen bij de behandeling van de patiënt betrokken. Denk aan de verpleegkundige van het ziekenhuis, de medisch specialist in loondienst en de vrijgevestigde medisch specialist. Met wie sluit de patiënt dan de geneeskundige behandelingsovereenkomst? Die vraag beantwoord ik in dit blog aan de hand van de wet en recente jurisprudentie.
Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
Op 1 april 1995 is de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst in werking getreden. Daarvóór werd de relatie tussen de patiënt en de hulpverlener niet door een specifieke wettelijke regeling beheerst (Kamerstukken II 1989/90, 21 561, nr. 3, p. 4–6). Met de komst van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst is de rechtspositie van de patiënt, die door het toevertrouwen van zijn gezondheid aan een hulpverlener in een afhankelijkheidspositie verkeert, versterkt (Kamerstukken II 1989/90, 21 561, nr. 3, p. 1–6). De plichten van de hulpverlener, zoals de geheimhoudingsplicht, de inlichtingenplicht en de dossierplicht, zijn sindsdien wettelijk verankerd.
Doorgaans ligt het voor de hand dat de patiënt de contractuele wederpartij aanspreekt als hij meent schade te hebben geleden als gevolg van tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Het is daarvoor van belang om te weten met wie de patiënt contracteert.
Wie is volgens de wet ‘de hulpverlener’?
Artikel 7:446 lid 1 BW beschrijft de geneeskundige behandelingsovereenkomst als:
“(…) de overeenkomst waarbij een natuurlijke persoon of een rechtspersoon, de hulpverlener, zich in de uitoefening van een geneeskundige beroep of bedrijf tegenover een ander, de opdrachtgever, verbindt tot het verrichten van rechtshandelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever of van een bepaalde derde, de patiënt.”
Daaruit volgt dat ‘de hulpverlener’ een natuurlijke persoon (hierna: “de zorgverlener”) of een rechtspersoon (hierna: “de instelling”) kan zijn. De toelichting op de wet zegt over de situatie dat een zorgverlener in dienst van een instelling werkt (Kamerstukken II 1989/90, 21 561, nr. 3, p. 26–27):
“(…) in dat geval treedt de beroepsbeoefenaar als het ware terug achter degene bij wie hij in dienst is. Een persoon wordt alleen als hulpverlener in de zin van deze wettelijke regeling beschouwd indien hij als zelfstandige de praktijk uitoefent, dus anders dan in dienst van (rechts)persoon.”
In een ziekenhuis werken zowel medisch specialisten in dienst van als buiten dienst van het ziekenhuis. Vóór 2015 werkten vrijgevestigde medisch specialisten op basis van een toelatingsovereenkomst in het ziekenhuis. In die situatie ging de regering ervan uit dat de “eigenlijke behandelingsovereenkomst” tussen de patiënt en de vrijgevestigde medisch specialist tot stand komt, ondanks dat de aanpalende handelingen veelal door het ziekenhuis worden verricht (Kamerstukken II 1989/90, 21 561, nr. 3, p. 9).
Om te voorkomen dat de patiënt niet weet bij wie hij met een eventuele schadeclaim als gevolg van een medische fout terecht moet, voorziet de wet in een ‘centrale aansprakelijkheid’: het ziekenhuis is ook aansprakelijk voor tekortkomingen in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst voor zover de verrichtingen ter uitvoering van die overeenkomst in het ziekenhuis plaatsvinden. Dat staat in artikel 7:462 lid 1 BW.
De invoering van de integrale bekostigingssystematiek in 2015 heeft de positie van de vrijgevestigde medisch specialist gewijzigd; de vrijgevestigde medisch specialist heeft geen zelfstandig declaratierecht meer. Vrijgevestigde medisch specialisten zijn zich gaan verenigen in een Medisch Specialistisch Bedrijf (hierna: “MSB”). Het ziekenhuis koopt de zorg via een opdracht- of samenwerkingsovereenkomst in bij het MSB. De minister heeft uitgesproken dat de wijziging in bekostigingssystematiek niet beoogt om de rechtsverhouding tussen patiënt en vrijgevestigde medisch specialist te wijzigen (Kamerstukken II 2014/15, 25 424, nr. 284, p. 9 en 20). Betekent dit dat de vrijgevestigde medisch specialist (al dan niet verenigd in het MSB) vooralsnog als ‘de hulpverlener’ moet worden aangemerkt?
Wie is volgens de rechtspraak ‘de hulpverlener’?
Het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden oordeelde in zijn uitspraak van 7 november 2023 dat het op de weg van de professionele partij ligt om duidelijkheid te verschaffen over wie de contractspartij van de patiënt is. In deze zaak betwist de patiënt dat de facturerende stichting (Stichting Sandstep Klinieken) de contractuele wederpartij van de patiënt is, in plaats van de orthopedisch chirurg verbonden aan het ziekenhuis en de orthopedische kliniek (Orthoparc). De patiënt geeft aan dat hij zich tot de orthopedisch chirurg heeft gewend, met deze chirurg in het ziekenhuis heeft afgesproken en wist dat de chirurg aan de orthopedische kliniek verbonden was. De patiënt was niet op de hoogte van de betrokkenheid van de stichting.
Het Gerechtshof oordeelt dat, bij onduidelijkheid over wie de contractuele wederpartij is, van doorslaggevend belang is wat partijen over en weer hebben verklaard en wat zij uit elkaars gedragingen hebben mogen afleiden. De kenbaarheid van de hoedanigheid en de context waarin partijen zich bevinden is daarbij een belangrijke omstandigheid. Het Gerechtshof concludeert in deze zaak dat van een rechtsverhouding tussen de patiënt en de stichting niet is gebleken.
Waar het gaat om ziekenhuiszorg zal voor de patiënt ook niet altijd duidelijk zijn dat hij door een vrijgevestigd medisch specialist wordt behandeld. Zowel de medisch specialist in dienst van het ziekenhuis als de vrijgevestigd medisch specialist werken binnen de muren van het ziekenhuisgebouw. Het is ook niet gebruikelijk dat de patiënt wordt ingelicht over het bestaan van een MSB. Deze omstandigheden kunnen, volgens de benadering van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, leiden tot de conclusie dat de patiënt contracteert met het ziekenhuis.
Advocaat-Generaal Hartlief lijkt dit vraagstuk ook zo te benaderen (zie rnr. 2.5 en verwijzing 52 van zijn advies). Hartlief gaat in zijn advies aan de Hoge Raad ter beantwoording van prejudiciële vragen van de Rechtbank Rotterdam in op de vraag wie de contractuele wederpartij van een ziekenhuispatiënt is, in het bijzonder in de situatie dat de medisch specialist niet in dienst van het ziekenhuis werkt (rnr. 2.3–2.5). Hartlief meent dat het niet voor de hand ligt dat medisch specialisten buiten loondienst als ‘de hulpverlener’ worden aangemerkt. Dat zou volgen uit de praktische gang van zaken en de percepties van de meeste patiënten (rnr. 2.5):
“In het typische geval van niet-acute zorg adviseert de huisarts de patiënt zich tot de relevante afdeling van een (al dan niet nader bepaald) ziekenhuis te wenden en geeft hij of zij een (fysieke of digitale) verwijsbrief af. Als de patiënt vervolgens een afspraak maakt, zal hij doorgaans aan een bepaalde arts worden toegewezen, vermoedelijk, althans in eerste instantie, vooral op basis van beschikbaarheid. Deze arts zal de patiënt vervolgens zien. Deze reeks aan interacties zal niet als het sluiten van een overeenkomst met een specifieke arts kunnen worden begrepen. Een daarop gerichte verklaring van patiënt en arts zal niet aan de orde zijn, noch valt in te zien waarom hun wil daarop gericht zou zijn.”
De Hoge Raad volgt met de uitspraak van 1 december 2023 het advies van Hartlief op en oordeelt dat “in het geval van ziekenhuiszorg het ziekenhuis veelal de hulpverlener [zal] zijn” (r.o. 4.6). Een nadere onderbouwing van dit oordeel geeft de Hoge Raad helaas niet.
Eindelijk duidelijkheid?
De recente uitspraak van de Hoge Raad ging eigenlijk over een andere vraag: of een ziekenhuis zonder toestemming van de patiënt inzage in het medisch dossier mag verstrekken aan de jurist van de aansprakelijkheidsverzekeraar. De vraag wie als ‘de hulpverlener’ moet worden aangemerkt, is daardoor beperkt aan de orde gekomen.
In de recente uitspraak van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden en in het advies van Advocaat-Generaal Hartlief is de vraag wie als contractuele wederpartij van de ziekenhuispatiënt moet worden aangemerkt afhankelijk van de omstandigheden van het geval.
Met de conclusie dat het ziekenhuis “veelal” ‘de hulpverlener’ is, lijkt de Hoge Raad zich daarbij wel aan te sluiten. De Hoge Raad laat immers de mogelijkheid open dat ‘de hulpverlener’ een ander dan het ziekenhuis is. Een interessante vraag is nu of ziekenhuizen en medisch specialisten, zoals bijvoorbeeld bij advocatenkantoren gebruikelijk is, met de patiënt kunnen overeenkomen dat die slechts met één partij contracteert. Dat zou de juridische situatie in ieder geval sterk vereenvoudigen.