De zorgplicht van zorgverzekeraars in tijden van schaarse zorg: wat kunnen verzekerden en de NZa doen?

2 december 2022 | Blog

Een zorgverzekeraar moet op grond van artikel 11 Zorgverzekeringswet (Zvw) ervoor zorgen dat de zorg die in het basispakket zit, tijdig beschikbaar is voor al zijn verzekerden. Dit wordt de zorgplicht genoemd. De bestuursvoorzitter van CZ heeft twee weken terug echter aangegeven dat het niet lukt om wachtlijsten weg te werken en dat de grenzen van het zorgsysteem zijn bereikt. Ook andere verzekeraars en professionals stellen dat het gevreesde zorginfarct zich al voordoet (zie hier, hier en hier). Zo wachten er momenteel 120.000 mensen meer dan voor corona op een operatie, waarbij het maar niet goed lukt om behandelingen – onder meer hartoperaties – in te halen.

Door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn recent harde noten gekraakt over de wijze waarop zorgverzekeraars met de zorgplicht omgaan.  Zorgverzekeraars wachten te veel af, concludeert de NZa. De zorgverzekeraars moeten volgens de NZa meer regie en initiatief tonen om beschikbare zorgcapaciteit optimaal te benutten en de wachtlijsten en wachttijden te verkorten. Het is dus zeker in deze tijden van belang dat zorgverzekeraars hun zorgplicht proactiever oppakken. Wat zijn de mogelijkheden van de verzekerden en de NZa om zorgverzekeraars aan te spreken op het naleven van de zorgplicht? Lees hierover in dit blog.

Wat zijn de mogelijkheden van verzekerden om de zorgverzekeraar aan te spreken?

Verzekerden kunnen hun zorgverzekeraar aanspreken op het niet-naleven van de zorgplicht. De zorgplicht is een open norm. Waartoe de zorgplicht zorgverzekeraars precies verplicht en wat tijdig is, hangt af van de prestatievorm van de zorgverzekering (natura of restitutie) en de zorgbehoefte van de verzekerde. 

Bij naturaverzekerden moet de zorgverzekeraar erop toezien dat de door hem gecontracteerde zorgaanbieders daadwerkelijk de benodigde zorg kunnen verlenen. Voor naturaverzekerden geldt dus dat als niet tijdig aan hun zorgbehoefte wordt voldaan zij terstond levering van deze zorg kunnen vorderen, tenzij daarover specifiek iets anders is overeengekomen en met inachtneming van de redelijkheid en billijkheid. De verplichting die recht geeft op zorg is daarmee een resultaatsverplichting. De verzekerde heeft bij niet nakoming van deze verplichting in beginsel recht op een schadevergoeding.

Bij een restitutiepolis is het vergoeden van zorg de resultaatsverplichting ten opzichte van de verzekerde. Op de zorgverzekeraar rust daarnaast een inspanningsverplichting ten aanzien van de plicht om te bemiddelen. Als de verzekerde zich tot de zorgverzekeraar wendt om te bemiddelen bij het verkrijgen van zorg, is de zorgverzekeraar verplicht “voortvarende actie” te ondernemen. De zorgverzekeraar is tegenover restitutieverzekerden echter niet verantwoordelijk voor de tijdigheid en kwaliteit van de zorg. Tekorten hierin komen voor risico van de verzekerde. In deze gevallen is het de verantwoordelijkheid van de verzekerde zelf om de zorgaanbieder te vinden waarvan hij de zorg nodig heeft.

Uit de parlementaire geschiedenis volgt dat zorgverzekeraars verantwoording moeten afleggen over hoe zij  omgaan met de kwaliteit, tijdigheid en beschikbaarheid van zorg. Ten aanzien van de termijn waarbinnen zorg geleverd moet worden, bevat de Zvw geen voorschriften. Evenmin bevat de Zvw voorschriften over bijvoorbeeld de geografische afstand tussen de woonplaats van de verzekerde en de locatie waar een zorgaanbieder gevestigd is. De aard van de overeengekomen prestatie, de gezondheidstoestand van de patiënt alsook veldnormen over de behandeling in kwestie en jurisprudentie kunnen een rol spelen bij het bepalen van de omvang van de zorgplicht van de zorgverzekeraar.

Volgens de toelichting bij de Zvw is de zorgverzekeraar echter ‘niet tot het onmogelijke gehouden’. Alhoewel het ‘resultaat in alle gevallen’ in principe zal zijn dat de verzekerde de zorg krijgt waaraan hij behoefte heeft, kan dat in ‘uitzonderlijke situaties van overmacht’ niet van de zorgverzekeraar geëist worden. Overmacht kan zich bijvoorbeeld voordoen als een arts eenvoudigweg niet gevonden kan worden – wat een rol kan spelen bij een zorginfarct. Daarbij is het aan de zorgverzekeraar om aan te tonen dat het onmogelijk is om de verzekerde zorg voor zijn verzekerden te organiseren. Met de recente conclusies van de NZa in de hand, lijkt dat een lastig te nemen horde voor de zorgverzekeraars.

Wat is de rol van de NZa?

De NZa houdt toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door zorgverzekeraars, en daarmee op de zorgplicht. De NZa heeft de zorgplicht nader uitgewerkt in een beleidsregel. In een voorlichtingsdocument heeft de NZa voorts geduid wat zij van zorgverzekeraars verwacht bij de uitvoering van de zorgplicht. Daarnaast rust op de zorgverzekeraar een transparantieplicht, op grond waarvan de zorgverzekeraar informatie moet geven over de normen van tijdigheid en beschikbaarheid per type zorg en moet zij wachtlijstbemiddeling aanbieden.

Uit artikel 8.3 van de beleidsregel over de zorgplicht volgt dat de zorgverzekeraar ‘proactief’ de beschikbaarheid van voldoende zorg voor zijn verzekerden moet organiseren. De NZa verwacht in dat kader dat de zorgverzekeraar voldoende zicht heeft op de knelpunten in de toegankelijkheid, kwaliteit en/of betaalbaarheid van zorg en proactief de regie neemt om samen met de betrokken zorgaanbieders en relevante ketenpartners te komen tot oplossingen en daarop stuurt. Ook moet de zorgverzekeraar overleg initiëren met alle betrokken zorgaanbieders in de keten, in de regio en, als dat nodig is, ook met bijvoorbeeld andere zorgverzekeraars en zorgdomeinen. De zorgverzekeraar maakt vervolgens in gezamenlijkheid met de betrokken partijen concrete afspraken over de aanpak van het gesignaleerde knelpunt.

De NZa kan een aanwijzing geven aan een zorgverzekeraar als deze bij het aanbieden of uitvoeren van een zorgverzekering zich niet aan de zorgplicht houdt. In het geval de zorgverzekeraar niet aan deze aanwijzing voldoet, kan de NZa een last onder bestuursdwang opleggen of openbaar maken dat de zorgverzekeraar de zorgverzekeringen niet uitvoert in overeenstemming met de wet- en regelgeving.

Zo ver gaat de NZa nu nog niet. De NZa volstaat met de melding dat het onderwerp en de proactiviteit van de zorgverzekeraars over ‘de volle breedte onze aandacht’ blijft houden. De NZa zal in 2023 bij alle zorgverzekeraars vervolgonderzoek uitvoeren en kan tot ‘vervolgmaatregelen’ overgaan als de mate van proactiviteit en regie onvoldoende blijft om de zorg maximaal toegankelijk en betaalbaar te houden. De NZa verzoekt de zorgverzekeraars daarbij expliciet om een signaal aan haar te geven als het de zorgverzekeraar na maximale inspanning niet lukt om de toegankelijkheidsproblemen op te lossen. Ook vraagt de NZa aan zorgverzekeraars om melding te maken als zorgverzekeraars niet aan hun zorgplicht kunnen voldoen doordat zorgaanbieders hun medewerking weigeren.

Afrondend

De NZa heeft in ferme bewoordingen aangegeven dat zorgverzekeraars onvoldoende doen om hun zorgplicht te waarborgen. Tegen een schending van de zorgplicht kunnen zowel verzekerden als de NZa opkomen. Gegeven de toenemende schaarste in de zorg, zal de zorgplicht naar onze verwachting een onderwerp zijn dat in 2023 volop in de belangstelling zal staan. 

Meld u aan voor onze nieuwsbrieven