De Rechtbank Den Haag heeft een vrij spectaculaire uitspraak gepubliceerd: voor het eerst vindt de rechter dat een zorgverzekeraar ‘reële tarieven’ moet bieden aan een zorgaanbieder. De rechter verplicht de zorgverzekeraar Zilveren Kruis een hoger indexatiepercentage te hanteren. De uitspraak heeft mogelijk verstrekkende gevolgen. Daarom bespreek ik hem in deze blog.
Reële tarieven: al verplicht bij gemeentelijke en langdurige zorg
Voor de gemeentelijke zorg (Wmo en Jeugdwet) staat sinds 2015 in de wet dat gemeenten ‘reële tarieven’ moeten betalen. Dat zorgt ervoor dat aanbieders van huishoudelijke hulp en jeugdzorg nu meestal adequaat worden bekostigd. De rechter kijkt genuanceerd naar de gemeentelijke tarieven: niet alles hoeft te worden vergoed, maar gemeenten moeten goed onderzoek doen en solide, transparante tarieven bieden.
Sinds 2020 weten we dat ook zorgkantoren reële tarieven moeten betalen voor langdurige zorg. De reden daarvan is dat de zorgkantoren zijn gebonden aan de beginselen van het aanbestedingsrecht, waaronder het proportionaliteitsbeginsel. Dat betekent dat er een redelijke verhouding moet zijn tussen de gevraagde dienstverlening en de daarvoor geboden tarieven.
De rechter verbood in een kort geding van 68 zorgaanbieders het plan van vijf zorgkantoren voor alle Wlz-zorg een korting van 6% op de NZa-tarieven toe te passen. Volgens de rechter hadden de zorgkantoren niet aangetoond dat de tarieven na deze korting nog reëel zijn. Een maatregel als deze moet worden gebaseerd op deugdelijk onderzoek; dat hadden de zorgkantoren niet uitgevoerd.
Voor het eerst: reële tarieven voor Zvw-zorg
De uitspraak uit Den Haag staat niet helemaal op zich. Eind 2021 vond het Gerechtshof in Den Bosch al dat het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar CZ objectief, transparant en niet-discriminerend moet zijn. Dat leidde vervolgens tot een inhoudelijke beoordeling van het omzetplafond dat CZ aan een aanbieder van ggz had aangeboden.
De nieuwe uitspraak gaat verder. De rechter stelt vast dat de zorgaanbieder in de procedure sterk afhankelijk is van de zorgverzekeraar Zilveren Kruis. De zorgaanbieder is actief in Zuid-West-Fryslân en daar heeft Zilveren Kruis een zeer groot marktaandeel. De uitspraak zegt niet hoe groot dat marktaandeel is, maar het is aannemelijk dat dat meer dan 70% bedraagt. De zorgaanbieder en Zilveren Kruis contracteren bovendien al een groot aantal jaren met elkaar over wijkverpleging. Daarom moet Zilveren Kruis ‘een bijzondere zorgvuldigheid’ in acht nemen.
Voor de juridische fijnproevers: deze bijzondere zorgvuldigheid vloeit volgens de rechter voort uit de redelijkheid en billijkheid. De rechter vindt niet dat hij de rechtspraak over de Wmo en de Jeugdwet op Zvw-zorg kan toepassen. Ook baseert de rechter zijn oordeel niet op de beginselen van het aanbestedingsrecht of op de mogelijke aanmerkelijke marktmacht van Zilveren Kruis.
De kernoverweging van de uitspraak is deze:
“Indien Zilveren Kruis c.s. geen reëel tarief zouden bieden voor de zorg die zij contracteren, handelen zij naar het oordeel van de voorzieningenrechter rechtstreeks in strijd met de gerechtvaardigde belangen van [de zorgaanbieder] en haar cliënten, die tevens hun verzekerden zijn. Zonder reëel tarief stellen zij [de zorgaanbieder] – hun langdurige contractspartner, die afhankelijk van hen is, net als Zilveren Kruis c.s. afhankelijk is van haar – niet in staat om de gevraagde diensten te leveren met de vereiste kwaliteit en om te voldoen aan de afspraken die zijn gemaakt in het Integraal Zorg Akkoord (IZA).”
De rechter gaat vervolgens de tarieven die Zilveren Kruis heeft aangeboden beoordelen. Volgens de rechter heeft de zorgaanbieder niet kunnen aantonen dat de tarieven van Zilveren Kruis niet reëel zijn. Daarvoor zijn de gegevens over de eigen exploitatie van de zorgaanbieder onvoldoende. Zilveren Kruis moet tarieven bieden die een redelijk efficiënt functionerende zorgaanbieder in staat stelt om zorg te leveren met de vereiste kwaliteit.
Indexeringsafspraak in IZA moet worden gevolgd, ook voor 2022
Wel raak is het bij de indexering van de tarieven. Zilveren Kruis heeft wel een indexering voor 2023 aangeboden, maar niet een inhaalcorrectie voor 2022 in de tarieven verwerkt. Dat vindt de rechter onjuist. Er is sprake van een uitzonderlijke situatie van forse prijsstijgingen. Bovendien staat in het Integraal Zorgakkoord (IZA, zie p. 103-104) de afspraak dat zorgverzekeraars de OVA (indexatie van loonkosten) volledig, zonder korting, zullen doorvertalen in de prijzen en contracten.
De rechter twijfelt of de afspraak in het IZA ook betrekking heeft op de inhaalcorrectie voor 2022. Vanwege de bijzondere zorgvuldigheid die in het geval van deze zorgaanbieder van Zilveren Kruis kan worden gevraagd, vindt de rechter toch dat Zilveren Kruis ook de inhaalcorrectie voor 2022 in de tarieven moet verwerken. De rechter verplicht Zilveren Kruis daarom de overeenkomst voor 2023 aan te passen.
Einde aan de race to the bottom?
Kort geleden pleitte ik in een column in Zorgvisie voor reële tarieven in de curatieve zorg. Zijn mijn gebeden al zo snel verhoord? Dat is een beetje voorbarig. Zilveren Kruis zal ongetwijfeld hoger beroep tegen deze uitspraak instellen. Bovendien gaat het om een wat bijzonder geval vanwege het heel hoge marktaandeel van Zilveren Kruis in Fryslân.
Toch is de uitspraak naar mijn mening een stap in de goede richting. Zorgverzekeraars hebben zonder twijfel als taak de zorg betaalbaar te houden. Maar de tarieven die zij de afgelopen jaren hanteerden waren nauwelijks onderbouwd; voor veel zorgaanbieders waren de tarieven net genoeg om van te overleven, maar onvoldoende om te kunnen investeren of innoveren. Dat staat op gespannen voet met de zorgplicht die op zorgverzekeraars rust: de juridische verplichting om de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg te waarborgen.
De Rechtbank Den Haag heeft een vrij spectaculaire uitspraak gepubliceerd: voor het eerst vindt de rechter dat een zorgverzekeraar ‘reële tarieven’ moet bieden aan een zorgaanbieder. De rechter verplicht de zorgverzekeraar Zilveren Kruis een hoger indexatiepercentage te hanteren. De uitspraak heeft mogelijk verstrekkende gevolgen. Daarom bespreek ik hem in deze blog.
Reële tarieven: al verplicht bij gemeentelijke en langdurige zorg
Voor de gemeentelijke zorg (Wmo en Jeugdwet) staat sinds 2015 in de wet dat gemeenten ‘reële tarieven’ moeten betalen. Dat zorgt ervoor dat aanbieders van huishoudelijke hulp en jeugdzorg nu meestal adequaat worden bekostigd. De rechter kijkt genuanceerd naar de gemeentelijke tarieven: niet alles hoeft te worden vergoed, maar gemeenten moeten goed onderzoek doen en solide, transparante tarieven bieden.
Sinds 2020 weten we dat ook zorgkantoren reële tarieven moeten betalen voor langdurige zorg. De reden daarvan is dat de zorgkantoren zijn gebonden aan de beginselen van het aanbestedingsrecht, waaronder het proportionaliteitsbeginsel. Dat betekent dat er een redelijke verhouding moet zijn tussen de gevraagde dienstverlening en de daarvoor geboden tarieven.
De rechter verbood in een kort geding van 68 zorgaanbieders het plan van vijf zorgkantoren voor alle Wlz-zorg een korting van 6% op de NZa-tarieven toe te passen. Volgens de rechter hadden de zorgkantoren niet aangetoond dat de tarieven na deze korting nog reëel zijn. Een maatregel als deze moet worden gebaseerd op deugdelijk onderzoek; dat hadden de zorgkantoren niet uitgevoerd.
Voor het eerst: reële tarieven voor Zvw-zorg
De uitspraak uit Den Haag staat niet helemaal op zich. Eind 2021 vond het Gerechtshof in Den Bosch al dat het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar CZ objectief, transparant en niet-discriminerend moet zijn. Dat leidde vervolgens tot een inhoudelijke beoordeling van het omzetplafond dat CZ aan een aanbieder van ggz had aangeboden.
De nieuwe uitspraak gaat verder. De rechter stelt vast dat de zorgaanbieder in de procedure sterk afhankelijk is van de zorgverzekeraar Zilveren Kruis. De zorgaanbieder is actief in Zuid-West-Fryslân en daar heeft Zilveren Kruis een zeer groot marktaandeel. De uitspraak zegt niet hoe groot dat marktaandeel is, maar het is aannemelijk dat dat meer dan 70% bedraagt. De zorgaanbieder en Zilveren Kruis contracteren bovendien al een groot aantal jaren met elkaar over wijkverpleging. Daarom moet Zilveren Kruis ‘een bijzondere zorgvuldigheid’ in acht nemen.
Voor de juridische fijnproevers: deze bijzondere zorgvuldigheid vloeit volgens de rechter voort uit de redelijkheid en billijkheid. De rechter vindt niet dat hij de rechtspraak over de Wmo en de Jeugdwet op Zvw-zorg kan toepassen. Ook baseert de rechter zijn oordeel niet op de beginselen van het aanbestedingsrecht of op de mogelijke aanmerkelijke marktmacht van Zilveren Kruis.
De kernoverweging van de uitspraak is deze:
“Indien Zilveren Kruis c.s. geen reëel tarief zouden bieden voor de zorg die zij contracteren, handelen zij naar het oordeel van de voorzieningenrechter rechtstreeks in strijd met de gerechtvaardigde belangen van [de zorgaanbieder] en haar cliënten, die tevens hun verzekerden zijn. Zonder reëel tarief stellen zij [de zorgaanbieder] – hun langdurige contractspartner, die afhankelijk van hen is, net als Zilveren Kruis c.s. afhankelijk is van haar – niet in staat om de gevraagde diensten te leveren met de vereiste kwaliteit en om te voldoen aan de afspraken die zijn gemaakt in het Integraal Zorg Akkoord (IZA).”
De rechter gaat vervolgens de tarieven die Zilveren Kruis heeft aangeboden beoordelen. Volgens de rechter heeft de zorgaanbieder niet kunnen aantonen dat de tarieven van Zilveren Kruis niet reëel zijn. Daarvoor zijn de gegevens over de eigen exploitatie van de zorgaanbieder onvoldoende. Zilveren Kruis moet tarieven bieden die een redelijk efficiënt functionerende zorgaanbieder in staat stelt om zorg te leveren met de vereiste kwaliteit.
Indexeringsafspraak in IZA moet worden gevolgd, ook voor 2022
Wel raak is het bij de indexering van de tarieven. Zilveren Kruis heeft wel een indexering voor 2023 aangeboden, maar niet een inhaalcorrectie voor 2022 in de tarieven verwerkt. Dat vindt de rechter onjuist. Er is sprake van een uitzonderlijke situatie van forse prijsstijgingen. Bovendien staat in het Integraal Zorgakkoord (IZA, zie p. 103-104) de afspraak dat zorgverzekeraars de OVA (indexatie van loonkosten) volledig, zonder korting, zullen doorvertalen in de prijzen en contracten.
De rechter twijfelt of de afspraak in het IZA ook betrekking heeft op de inhaalcorrectie voor 2022. Vanwege de bijzondere zorgvuldigheid die in het geval van deze zorgaanbieder van Zilveren Kruis kan worden gevraagd, vindt de rechter toch dat Zilveren Kruis ook de inhaalcorrectie voor 2022 in de tarieven moet verwerken. De rechter verplicht Zilveren Kruis daarom de overeenkomst voor 2023 aan te passen.
Einde aan de race to the bottom?
Kort geleden pleitte ik in een column in Zorgvisie voor reële tarieven in de curatieve zorg. Zijn mijn gebeden al zo snel verhoord? Dat is een beetje voorbarig. Zilveren Kruis zal ongetwijfeld hoger beroep tegen deze uitspraak instellen. Bovendien gaat het om een wat bijzonder geval vanwege het heel hoge marktaandeel van Zilveren Kruis in Fryslân.
Toch is de uitspraak naar mijn mening een stap in de goede richting. Zorgverzekeraars hebben zonder twijfel als taak de zorg betaalbaar te houden. Maar de tarieven die zij de afgelopen jaren hanteerden waren nauwelijks onderbouwd; voor veel zorgaanbieders waren de tarieven net genoeg om van te overleven, maar onvoldoende om te kunnen investeren of innoveren. Dat staat op gespannen voet met de zorgplicht die op zorgverzekeraars rust: de juridische verplichting om de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg te waarborgen.