In het regeerakkoord worden maatregelen aangekondigd om de kosten van genees- en hulpmiddelen te beheersen, waaronder een scherpere inkoop en een herberekening van het geneesmiddelenvergoedingssysteem. De gang van zaken rond het middel Orkambi, dat eerst niet en later, op de valreep van haar ambtstermijn, alsnog door minister Schippers is toegelaten tot het basispakket, laat zien tot welke ingewikkelde gesprekken dat leidt.

Orkambi
Ongeveer 1500 mensen in Nederlanden lijden aan Cystic Fibrosis, ook wel Taaislijmziekte genoemd. Dat is een erfelijke aandoening die de afvoer van afvalstoffen in het lichaam bemoeilijkt, waardoor sommige organen steeds slechter gaan functioneren. Vertex heeft een middel ontwikkeld, Orkambi, dat volgens de sommige experts "ronduit revolutionair" is, maar waarover het Zorginstuut zegt dat de prijs ten opzichte van de therapeutische meerwaarde te laag is. De minister heeft de afgelopen maanden met Vertex onderhandeld teneinde een prijsdaling te bewerkstelligen, maar dat leek niet te lukken. Uiteindelijk heeft ze de dag voordat haar opvolger binnenkwam, het middel alsnog toegelaten. De voorwaarden waaronder dat gebeurde kennen we niet die blijven geheim.

Eind goed al goed, maar we hebben wel een doorkijkje gekregen naar de dilemma's die bij een dergelijk besluit spelen. Die zijn hier en hier mooi beschreven.

De uitdaging van kostenbeheersing
De discussie over de toelating van dure geneesmiddelen is niet primair juridisch, maar een enkele abstracte juridische observatie kan wel gemaakt worden.

De eerste observatie betreft de verhouding tussen de (ontwikkel)kosten van het middel en de winstmarge die de producent ambieert. We kunnen er vanuit gaan dat hoge marges maatschappelijk niet aanvaardbaar worden geacht. Uit de berichtgeving van het Zorginstituut leiden wij af dat Vertex geen inzicht wilde geven in de redenen voor de hoogte van de prijs, zodat er geen inzicht is in de marge die Vertex behaalt. Dat Vertex die inzage niet wil geven is op zich niet gek, in het zakelijk verkeer is het vrij uitzonderlijk dat een aanbieder naast de verkoopprijs ook inzicht geeft in zijn kostprijs en daarmee in zijn winst. Die praktijk gaat echter niet op voor de gezondheidszorg. Daar worden aanbieders ten behoeve van de tariefvaststelling met grote regelmaat gevraagd inzicht te geven in hun kostprijsstructuur. Een tandarts moet op verzoek van zijn patiënt inzicht verschaffen in de aankoopkosten van de kroon die hij plaatst. Voor de farmaceutische industrie geldt geen transparantieverplichting. Introductie van een dergelijke verplichting zal ongetwijfeld complexiteit opleveren, maar het zou een maatregel zijn die systematisch prima zou passen.

Een tweede observatie betreft de mogelijkheden om tot een prestatiegerichte vergoeding te komen, dat wil zeggen een no cure, no pay systeem voor geneesmiddelen vergoeding. Daar is met het middel Xolair al eens ervaring mee opgedaan. In de discussie over de toelating van Orkambi is het ook bepleit. Ik verwijs voorts naar mijn presentatie over prestatiegerichte bekostiging van geneesmiddelen die ik bij Promotheus hield.

Minister van VWS zijn is nooit een makkelijke baan geweest, maar met het dossier dure geneesmiddelen zal de komende jaren steeds vaker schrijnende confrontaties opleveren van enerzijds macro-economische houdbaarheid en anderzijds wanhopig gewenste gezondheidswinst voor individuele patiënten. Daar is inventiviteit voor nodig.

Juridisch advies of meer informatie?
Heeft u vragen naar aanleiding van dit blog? Neem dan contact op met Klaas Meersma.

Dit blog is onderdeel van de Nieuwsbrief Zorg.