In september 2022 is het Integraal Zorgakkoord (‘IZA’) gesloten, een hoofdlijnenakkoord gericht op een groot deel van de Zorgverzekeringswet-zorg. De totstandkoming van het IZA ging echter niet zonder slag of stoot. In de aan het IZA voorafgaande hoofdlijnenakkoorden waren de afspraken vaak algemeen geformuleerd, waardoor de inhoudelijke beloften moeilijk te realiseren waren (zie ook het advies ‘Opnieuw akkoord?’ van de Raad Volksgezondheid & Samenleving). Door deze negatieve ervaringen uit het verleden (zie bijvoorbeeld hier), bestond er scepsis over de effectiviteit en afdwingbaarheid van het IZA. In dit blog schreef ik dat in mijn optiek het IZA juridisch afdwingbaar is (zie ook dit advies aan de Landelijke Huisartsen Vereniging). Een afspraak die volgens ons bij uitstek afdwingbaar was, zag op de verplichting om de OVA (indexatie van de loonkosten) volledig en zonder korting door te vertalen in de tarieven. Inmiddels is de afdwingbaarheid van het IZA én van deze specifieke bepaling meerdere malen juridisch getoetst. Tijd om de balans op te maken: kunnen zorgaanbieders bij individuele zorgverzekeraars nakoming afdwingen van de gemaakte IZA-afspraken?
Individuele zorgaanbieders kunnen nakoming van IZA vorderen
Het IZA is een overeenkomst gesloten door diverse partijen: het ministerie van VWS, Zorgverzekeraars Nederland, de Vereniging Nederlandse Gemeenten, de Nederlandse Zorgautoriteit en diverse brancheorganisaties van zorgaanbieders en zorgverleners. Individuele zorgverzekeraars, zorginstellingen en hulpverleners hebben daarentegen geen handtekening gezet onder het IZA.
In een geschil over de naleving van het IZA voerde zorgverzekeraar Zilveren Kruis aan dat zij weliswaar gebonden was aan het IZA, maar dat individuele zorgaanbieders daarvan geen nakoming konden vorderen. Het hof Den Haag heeft dat verweer verworpen, net als de rechtbank Den Haag in eerste aanleg. Of iemand bij het sluiten van een overeenkomst in eigen naam en daarmee als contractspartij is opgetreden of als vertegenwoordiger van een ander, waarbij die ander dus als contractspartij moeten worden aangemerkt, hangt af van wat partijen daarover hebben verklaard en wat partijen over een weer uit elkaars verklaringen en gedragingen hebben afgeleid en hebben mogen afleiden. Het hof oordeelt dat uit de context en bewoordingen van het IZA volgt dat het IZA niet (alleen) bedoeld is om de betrokken brancheorganisaties te binden, maar vooral via die organisaties de zorgverzekeraars enerzijds en de zorgaanbieders die lid zijn bij de betrokken brancheorganisaties anderzijds. Een andere wijze zou volgens het hof ook onwerkbaar zijn, omdat dan iedere afzonderlijke zorgverzekeraar en alle individuele zorgaanbieders een exemplaar van het IZA zouden moeten ondertekenen.
Kortom, individuele zorgaanbieders kunnen nakoming van het IZA vorderen, mits zij zijn aangesloten bij een branchevereniging die het IZA heeft ondertekend. Zie deze uitspraak voor een voorbeeld waarbij een hulpmiddelenaanbieder zich niet met succes op het IZA kon beroepen: de brancheorganisatie van de betreffende aanbieder was niet aangesloten bij het IZA.
Indexatie van de loonkosten: zonder korting betekent zonder korting
In het IZA staat het volgende over de indexatie van de loonkosten: “Om werkgevers in staat te stellen marktconforme arbeidsvoorwaardenontwikkeling binnen cao's af te spreken, spreken partijen af dat zorgverzekeraars de OVA (…) volledig – en zonder korting – doorvertalen in de prijzen en contracten. Generieke doelmatigheidskortingen op deze middelen zijn daarbij niet aan de orde.”
In maart 2023 heeft de rechtbank Den Haag zich voor het eerst uitgelaten over deze verplichting voor zorgverzekeraars om de OVA volledig en zonder korting door te vertalen in de prijzen en contracten. De rechtbank overwoog dat niet duidelijk was of met deze afspraak ook de inhaalindexatie – het verschil tussen de toegekende voorlopige index en de definitieve index – werd bedoeld, maar oordeelde dat de zorgverzekeraar gelet op de op hem rustende bijzondere zorgvuldigheid in het specifiek voorliggende geval gehouden was om ook de inhaalindexatie toe te passen om zodoende een reëel tarief te kunnen bieden.
Op 12 oktober 2023 heeft de rechtbank Den Haag geoordeeld dat Zilveren Kruis gehouden was om op grond van het IZA, de tarieven voor eerstelijnsdiagnostiek te indexeren met de OVA. Dat oordeel heeft standgehouden in hoger beroep. Op 11 juni 2024 heeft het hof Den Haag namelijk geoordeeld dat de OVA-doorberekeningsclausule geen inspanningsverplichting is, maar een resultaatsverplichting.
Zilveren Kruis voerde vervolgens aan dat het mededingingsrecht in de weg zou staan aan de OVA-doorberekeningsclausule, maar ook dat is volgens het hof niet aan de orde. Ook het verweer van Zilveren Kruis dat de OVA-doorberekeningsclausule in onderhandelingen nader uitgewerkt moet worden, hield geen stand. Bij de betreffende inkoop van eerstelijnsdiagnostiek was er nu juist geen ruimte voor onderhandelingen met de zorgverzekeraar, zodat het hof ook aan dit bezwaar van Zilveren Kruis voorbij is gegaan. Het hof maakt voorts korte metten met het betoog van Zilveren Kruis dat het ‘onverkort’ toepassen van de indexatie gemakkelijk omzeild kan worden door uit te gaan van lagere referentietarieven, om die vervolgens met de OVA op te hogen. Het hof oordeelt dat een dergelijke omzeilingsbenadering in strijd komt met de maatstaven van redelijkheid en billijkheid.
Tot slot geeft het hof een oordeel over de nacalculatie: hoewel de OVA-doorberekeningsclausule daar niet met zoveel woorden iets over zegt, impliceert de tekst dat zorgverzekeraars de OVA volledig en zonder korting doorvertalen óók dat daarin een nacalculatiecorrectie betrokken wordt. Omdat deze nacalculatiecorrectie ook negatief kan zijn, kan dit overigens ook ongunstig uitpakken voor zorgaanbieders.
Indexatie materieel en kapitaal: niet op grond van IZA, maar bijzondere zorgvuldigheid
Het arrest van het hof Den Haag van 11 juni 2024 is ook om een andere reden interessant. De aanbieders van eerstelijnsdiagnostiek wilden niet alleen indexatie van de loonkosten, maar ook van de kosten materieel en kapitaal. Het IZA bevat voor deze posten echter geen indexatieafspraak, zodat een andere grondslag nodig was. Het hof kwam tot het oordeel dat als een zorgaanbieder afhankelijk is van een zorgverzekeraar, de zorgverzekeraar zich naar redelijkheid en billijkheid moet gedragen en bij zijn inkoopgedrag voldoende rekening moet houden met de gerechtvaardigde belangen van de zorgaanbieder. Het hof laat in het midden of deze plicht meebrengt dat een zorgverzekeraar reële tarieven moet betalen (zie daarover ook deze blog). De plicht brengt in elk geval mee dat een zorgverzekeraar niet categorisch kan weigeren om tarieven twee jaar lang niet te indexeren, terwijl de zorgaanbieders sinds die periode worden geconfronteerd met prijsstijgingen en de niet-geïndexeerde tarieven geen ruimte bieden om dit op te vangen, terwijl de zorgverzekeraar (ook voor materieel en kapitaal) geïndexeerde macrokaders ter beschikking gesteld krijgt.
Slot
Uit de eerste uitspraken van de rechtbank en het arrest van het hof volgt dat individuele zorgaanbieders nakoming kunnen vorderen van het IZA. De verplichting om de tarieven te indexeren met de OVA, vormt daarbij een resultaatsverplichting. Niettemin laat de opstelling van Zilveren Kruis in de genoemde procedures zien dat zelfs over een heel duidelijke afspraak, veel discussie kan ontstaan.
In september 2022 is het Integraal Zorgakkoord (‘IZA’) gesloten, een hoofdlijnenakkoord gericht op een groot deel van de Zorgverzekeringswet-zorg. De totstandkoming van het IZA ging echter niet zonder slag of stoot. In de aan het IZA voorafgaande hoofdlijnenakkoorden waren de afspraken vaak algemeen geformuleerd, waardoor de inhoudelijke beloften moeilijk te realiseren waren (zie ook het advies ‘Opnieuw akkoord?’ van de Raad Volksgezondheid & Samenleving). Door deze negatieve ervaringen uit het verleden (zie bijvoorbeeld hier), bestond er scepsis over de effectiviteit en afdwingbaarheid van het IZA. In dit blog schreef ik dat in mijn optiek het IZA juridisch afdwingbaar is (zie ook dit advies aan de Landelijke Huisartsen Vereniging). Een afspraak die volgens ons bij uitstek afdwingbaar was, zag op de verplichting om de OVA (indexatie van de loonkosten) volledig en zonder korting door te vertalen in de tarieven. Inmiddels is de afdwingbaarheid van het IZA én van deze specifieke bepaling meerdere malen juridisch getoetst. Tijd om de balans op te maken: kunnen zorgaanbieders bij individuele zorgverzekeraars nakoming afdwingen van de gemaakte IZA-afspraken?
Individuele zorgaanbieders kunnen nakoming van IZA vorderen
Het IZA is een overeenkomst gesloten door diverse partijen: het ministerie van VWS, Zorgverzekeraars Nederland, de Vereniging Nederlandse Gemeenten, de Nederlandse Zorgautoriteit en diverse brancheorganisaties van zorgaanbieders en zorgverleners. Individuele zorgverzekeraars, zorginstellingen en hulpverleners hebben daarentegen geen handtekening gezet onder het IZA.
In een geschil over de naleving van het IZA voerde zorgverzekeraar Zilveren Kruis aan dat zij weliswaar gebonden was aan het IZA, maar dat individuele zorgaanbieders daarvan geen nakoming konden vorderen. Het hof Den Haag heeft dat verweer verworpen, net als de rechtbank Den Haag in eerste aanleg. Of iemand bij het sluiten van een overeenkomst in eigen naam en daarmee als contractspartij is opgetreden of als vertegenwoordiger van een ander, waarbij die ander dus als contractspartij moeten worden aangemerkt, hangt af van wat partijen daarover hebben verklaard en wat partijen over een weer uit elkaars verklaringen en gedragingen hebben afgeleid en hebben mogen afleiden. Het hof oordeelt dat uit de context en bewoordingen van het IZA volgt dat het IZA niet (alleen) bedoeld is om de betrokken brancheorganisaties te binden, maar vooral via die organisaties de zorgverzekeraars enerzijds en de zorgaanbieders die lid zijn bij de betrokken brancheorganisaties anderzijds. Een andere wijze zou volgens het hof ook onwerkbaar zijn, omdat dan iedere afzonderlijke zorgverzekeraar en alle individuele zorgaanbieders een exemplaar van het IZA zouden moeten ondertekenen.
Kortom, individuele zorgaanbieders kunnen nakoming van het IZA vorderen, mits zij zijn aangesloten bij een branchevereniging die het IZA heeft ondertekend. Zie deze uitspraak voor een voorbeeld waarbij een hulpmiddelenaanbieder zich niet met succes op het IZA kon beroepen: de brancheorganisatie van de betreffende aanbieder was niet aangesloten bij het IZA.
Indexatie van de loonkosten: zonder korting betekent zonder korting
In het IZA staat het volgende over de indexatie van de loonkosten: “Om werkgevers in staat te stellen marktconforme arbeidsvoorwaardenontwikkeling binnen cao's af te spreken, spreken partijen af dat zorgverzekeraars de OVA (…) volledig – en zonder korting – doorvertalen in de prijzen en contracten. Generieke doelmatigheidskortingen op deze middelen zijn daarbij niet aan de orde.”
In maart 2023 heeft de rechtbank Den Haag zich voor het eerst uitgelaten over deze verplichting voor zorgverzekeraars om de OVA volledig en zonder korting door te vertalen in de prijzen en contracten. De rechtbank overwoog dat niet duidelijk was of met deze afspraak ook de inhaalindexatie – het verschil tussen de toegekende voorlopige index en de definitieve index – werd bedoeld, maar oordeelde dat de zorgverzekeraar gelet op de op hem rustende bijzondere zorgvuldigheid in het specifiek voorliggende geval gehouden was om ook de inhaalindexatie toe te passen om zodoende een reëel tarief te kunnen bieden.
Op 12 oktober 2023 heeft de rechtbank Den Haag geoordeeld dat Zilveren Kruis gehouden was om op grond van het IZA, de tarieven voor eerstelijnsdiagnostiek te indexeren met de OVA. Dat oordeel heeft standgehouden in hoger beroep. Op 11 juni 2024 heeft het hof Den Haag namelijk geoordeeld dat de OVA-doorberekeningsclausule geen inspanningsverplichting is, maar een resultaatsverplichting.
Zilveren Kruis voerde vervolgens aan dat het mededingingsrecht in de weg zou staan aan de OVA-doorberekeningsclausule, maar ook dat is volgens het hof niet aan de orde. Ook het verweer van Zilveren Kruis dat de OVA-doorberekeningsclausule in onderhandelingen nader uitgewerkt moet worden, hield geen stand. Bij de betreffende inkoop van eerstelijnsdiagnostiek was er nu juist geen ruimte voor onderhandelingen met de zorgverzekeraar, zodat het hof ook aan dit bezwaar van Zilveren Kruis voorbij is gegaan. Het hof maakt voorts korte metten met het betoog van Zilveren Kruis dat het ‘onverkort’ toepassen van de indexatie gemakkelijk omzeild kan worden door uit te gaan van lagere referentietarieven, om die vervolgens met de OVA op te hogen. Het hof oordeelt dat een dergelijke omzeilingsbenadering in strijd komt met de maatstaven van redelijkheid en billijkheid.
Tot slot geeft het hof een oordeel over de nacalculatie: hoewel de OVA-doorberekeningsclausule daar niet met zoveel woorden iets over zegt, impliceert de tekst dat zorgverzekeraars de OVA volledig en zonder korting doorvertalen óók dat daarin een nacalculatiecorrectie betrokken wordt. Omdat deze nacalculatiecorrectie ook negatief kan zijn, kan dit overigens ook ongunstig uitpakken voor zorgaanbieders.
Indexatie materieel en kapitaal: niet op grond van IZA, maar bijzondere zorgvuldigheid
Het arrest van het hof Den Haag van 11 juni 2024 is ook om een andere reden interessant. De aanbieders van eerstelijnsdiagnostiek wilden niet alleen indexatie van de loonkosten, maar ook van de kosten materieel en kapitaal. Het IZA bevat voor deze posten echter geen indexatieafspraak, zodat een andere grondslag nodig was. Het hof kwam tot het oordeel dat als een zorgaanbieder afhankelijk is van een zorgverzekeraar, de zorgverzekeraar zich naar redelijkheid en billijkheid moet gedragen en bij zijn inkoopgedrag voldoende rekening moet houden met de gerechtvaardigde belangen van de zorgaanbieder. Het hof laat in het midden of deze plicht meebrengt dat een zorgverzekeraar reële tarieven moet betalen (zie daarover ook deze blog). De plicht brengt in elk geval mee dat een zorgverzekeraar niet categorisch kan weigeren om tarieven twee jaar lang niet te indexeren, terwijl de zorgaanbieders sinds die periode worden geconfronteerd met prijsstijgingen en de niet-geïndexeerde tarieven geen ruimte bieden om dit op te vangen, terwijl de zorgverzekeraar (ook voor materieel en kapitaal) geïndexeerde macrokaders ter beschikking gesteld krijgt.
Slot
Uit de eerste uitspraken van de rechtbank en het arrest van het hof volgt dat individuele zorgaanbieders nakoming kunnen vorderen van het IZA. De verplichting om de tarieven te indexeren met de OVA, vormt daarbij een resultaatsverplichting. Niettemin laat de opstelling van Zilveren Kruis in de genoemde procedures zien dat zelfs over een heel duidelijke afspraak, veel discussie kan ontstaan.