Te midden van de formatie van een nieuw kabinet publiceerde de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) onlangs een advies over een maatregel van de vorige regering. In het regeerakkoord van 2021 staat namelijk een bezuiniging die de NZa moet realiseren door ‘normatieve elementen’ toe te voegen aan de tarieven die zij vaststelt. Dat is zo goed als onmogelijk, schrijft de NZa nu.

Tarieven in de gezondheidszorg

De NZa reguleert de tarieven in de gezondheidszorg. Zorgaanbieders zijn niet vrij om de prestaties en tarieven te bepalen die zij gebruiken om zorg te declareren. Zij moeten daarvoor de prestaties en tarieven gebruiken die de NZa in tariefbeschikkingen heeft vastgesteld.

In een aantal sectoren heeft de NZa maximumtarieven bepaald. Dat is bijvoorbeeld gebeurd voor de langdurige zorg, voor de geestelijke gezondheidszorg en voor de huisartsenzorg. De NZa stelt die maximumtarieven meestal vast op basis van onderzoek naar de kosten van zorgaanbieders. Het gemiddelde van die kosten in een bepaald jaar is dan de basis voor de tarieven. Het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb), de rechter die over de tarieven gaat, heeft die methode van tariefberekening geaccepteerd. De regel van het CBb is dat de tarieven van de NZa dekking moeten geven aan de redelijke kosten van de zorg. De NZa moet de tarieven bovendien draagkrachtig onderbouwen.

Normen in de tarieven

Soms gebruikt de NZa niet de historische kosten, maar een ‘normatief element’ in de tariefberekening. Dat betekent dat de NZa in haar berekening normen verwerkt waarmee wordt aangestuurd op een wenselijke situatie waarin de zorg wordt geleverd. Zo zou de NZa in theorie de norm kunnen invoeren dat artsen meer patiënten per uur moeten behandelen. Daardoor kan vervolgens het tarief per consult omlaag.

De NZa voelt daar maar weinig voor. Het advies bevat een flinke lijst bedenkingen: zo vreest de NZa verdere juridisering van de sector door doorlopende procedures over de normen. Dat lijkt me een reële zorg. Als de NZa normen over de zorgverlening zou stellen en de tarieven zou verlagen, dan komt meteen de vraag op of die tarieven nog wel kostendekkend zijn. In een procedure bij de rechter moeten zorgaanbieders daarover ‘twijfel’ zaaien. Als die twijfel er is, moet de NZa aannemelijk maken dat de tarieven toch de kosten dekken. Dat ziet de NZa niet als een gemakkelijke taak, omdat zij naar eigen zeggen doelmatige zorgaanbieders niet goed kan onderscheiden van niet-doelmatige aanbieders.  

Zijn normen goedkoper?

Ook wijst de NZa erop dat normen over de kwaliteit van de zorg nogal eens leiden tot hogere tarieven in plaats van lagere. Een vrij indrukwekkend voorbeeld daarvan is het Kwaliteitskader verpleeghuiszorg van 2017, dat ervoor zorgde dat verpleeghuizen een minimumaantal medewerkers moesten inzetten. Deze norm leidde tot een kostentoename van miljarden euro’s, die vervolgens in de tarieven moest worden verwerkt. Inmiddels is de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) zo gewijzigd, dat de minister kwaliteitsstandaarden met grote financiële gevolgen kan tegenhouden. Dat moet een herhaling van dit budgettaire ongeval voorkomen.  

Tot slot – ik noem hier niet alle bezwaren – wijst de NZa erop dat het laten landen van normen uit ‘het veld’ in de tarieven kan leiden tot strategisch gedrag. Als partijen weten dat de NZa een nog vast te stellen norm zal verwerken in de tarieven, kan dat leiden tot extra kostbare normen. Mede om die reden gebruikt de NZa voor de indexatie van tarieven geen salarisstijgingen in zorg-cao’s die nog moeten worden uitonderhandeld, maar een indexgetal (de ‘OVA’) op basis van salariswijzigingen in andere sectoren.

Generieke kortingen

Daarmee lijkt het lot van de bezuinigingen op basis van normatieve elementen in de tarieven wel bezegeld. Zijn er dan alternatieven? De NZa bespreekt in het advies de mogelijkheid van een ‘generieke korting’, een procentuele korting van alle tarieven in een sector. Zo’n korting past de NZa toe in opdracht van de minister van VWS, met als onderbouwing de noodzaak om de kosten in die sector binnen de perken te houden. Tot een jaar of tien geleden kwamen dit soort kortingen geregeld voor, met instemming van het CBb.

De NZa adviseert de minister terughoudend te zijn met de inzet van dit soort kortingen. De NZa spreekt zich niet uit over de vraag of dit soort generieke kortingen hoe dan ook nog mogelijk zijn. Ik twijfel daar sterk aan. Weliswaar is het lange tijd vaste rechtspraak geweest dat de NZa generieke kortingen mocht opleggen om de macrokosten te beteugelen, maar die rechtspraak lijkt mij achterhaald.

De tarieven waarop de NZa voorheen ‘de kaasschaaf’ toepaste, waren niet gebaseerd op een kostenonderzoek. Daardoor was het voor zorgaanbieders niet gemakkelijk om aan te tonen dat het verlaagde tarief onvoldoende was. Bovendien heeft het CBb pas later de norm van kostendekkendheid in zijn rechtspraak opgenomen. Ik zie niet in hoe de NZa zal kunnen aantonen hoe een tarief dat is gebaseerd op de gemiddelde kosten van zorgaanbieders, maar dat vervolgens met – zeg – vijf procent verlaagd is, nog de redelijke kosten van de zorg kan dekken.

Hoe nu verder?

Hoe moeten de kosten van de zorg dan binnen de perken blijven? Daarvoor zijn talrijke alternatieven te bedenken. De fijnproevers kunnen die lezen in het rapport dat een ‘technische werkgroep’ van ambtenaren voor het volgende kabinet heeft gemaakt. De werkgroep beveelt scherpe keuzes aan, bijvoorbeeld over eigen bijdragen of de omvang van het verzekerde pakket. Dat soort keuzes doet pijn, maar het advies van de NZa laat zien dat de overheid problemen met de kosten in de zorg niet zomaar op zorgaanbieders kan afwentelen.