Mag een zorgverzekeraar een steekproef extrapoleren? Ja, is het antwoord van het Gerechtshof Amsterdam in een arrest van 23 april 2019, (ECLI:NL:GHAMS:2019:1463). Het ging in die zaak om een vordering uit onverschuldigde betaling van Achmea bij een ZBC op het gebied van dermatologie.
Verlichting stelplicht en bewijslast zorgverzekeraars
In navolging van rechtbank Midden-Nederland 27 mei 2015 (ECLI:NL:RBMNE:2015:3426) en de Commissie voor de Rechtspraak Ziekenfondsen van 29 april 1987 (RZA 1988, 98), is het Hof van oordeel dat een vordering uit onverschuldigde betaling onder omstandigheden kan worden gebaseerd op basis van extrapolatie van een steekproef. Reden daarvoor is volgens het Hof dat zorgverzekeraars door informatie-asymmetrie in de zorg worden belemmerd in het leveren van bewijs van onregelmatige zorgdeclaraties. Ook wijst het Hof op het maatschappelijk belang dat geen zorgkosten in strijd met de wet worden gedeclareerd. Dit leidt tot verlichting van de stelplicht en bewijslast van zorgverzekeraars.
Eisen aan steekproeven en extrapolatie
Om te voorkomen dat declaraties ten onrechte worden teruggevorderd, moeten de steekproeven en extrapolatie dan wel geschieden volgens een wetenschappelijk verantwoorde methodiek. Het Hof geeft vijf aspecten waaraan daarbij bijvoorbeeld aandacht moet worden besteed.
a. de steekproef dient zowel in absolute als in relatieve zin van voldoende omvang te zijn om een voldoende betrouwbaar beeld van het declaratiepatroon te geven;
b. de steekproef dient aselect te zijn en de gevolgde procedure bij het nemen van de steekproef dient inzichtelijk te worden gemaakt;
c. de steekproef dient ook in de tijd gezien representatief te zijn voor de periode waarover extrapolatie plaatsvindt;
d. extrapolatie dient uitsluitend per soort gedeclareerde verrichting plaats te vinden naar het totale declaratiebedrag voor die specifieke verrichting over de periode, waarvoor de steekproef representatief kan worden geacht;
e. bij de extrapolatie van een steekproefresultaat zal een zekere onbetrouwbaarheidsmarge in acht dienen te worden genomen, waarvan de bandbreedte groter zal moeten zijn naarmate de steekproef relatief van geringer omvang was.
Vaste lijn rechtspraak doorn in het oog zorgaanbieders?
Het arrest biedt duidelijkheid over een vraag die nog tamelijk openlag. Er is nu wel sprake van een vaste lijn in de rechtspraak. Voor zorgaanbieders gaat daar wel een zekere afschrikwekkende werking vanuit; als gevolg van extrapolatie worden de teruggevorderde bedragen pas serieus. Toch hoeven zorgaanbieders zich niet al te veel zorgen te maken. De rechter toetst de extrapolatie indringend aan de hiervoor genoemde aspecten. Bovendien geeft het Hof met het woord 'bijvoorbeeld' een opening aan zorgaanbieders om in een juridische procedure nog andere aspecten naar voren te brengen waaraan de extrapolatie getoetst moet worden. Gelet op gezichtspunt c hoeft een zorgaanbieder tot slot niet te vrezen dat een zorgverzekeraar maar in één jaar steekproeven neemt en vervolgens jaren teruggaat met terugvorderen. Achmea had dat in eerste instantie wel gedaan, maar zag af van hoger beroep tegen het oordeel van de rechtbank dat dit niet kon.
Mag een zorgverzekeraar een steekproef extrapoleren? Ja, is het antwoord van het Gerechtshof Amsterdam in een arrest van 23 april 2019, (ECLI:NL:GHAMS:2019:1463). Het ging in die zaak om een vordering uit onverschuldigde betaling van Achmea bij een ZBC op het gebied van dermatologie.
Verlichting stelplicht en bewijslast zorgverzekeraars
In navolging van rechtbank Midden-Nederland 27 mei 2015 (ECLI:NL:RBMNE:2015:3426) en de Commissie voor de Rechtspraak Ziekenfondsen van 29 april 1987 (RZA 1988, 98), is het Hof van oordeel dat een vordering uit onverschuldigde betaling onder omstandigheden kan worden gebaseerd op basis van extrapolatie van een steekproef. Reden daarvoor is volgens het Hof dat zorgverzekeraars door informatie-asymmetrie in de zorg worden belemmerd in het leveren van bewijs van onregelmatige zorgdeclaraties. Ook wijst het Hof op het maatschappelijk belang dat geen zorgkosten in strijd met de wet worden gedeclareerd. Dit leidt tot verlichting van de stelplicht en bewijslast van zorgverzekeraars.
Eisen aan steekproeven en extrapolatie
Om te voorkomen dat declaraties ten onrechte worden teruggevorderd, moeten de steekproeven en extrapolatie dan wel geschieden volgens een wetenschappelijk verantwoorde methodiek. Het Hof geeft vijf aspecten waaraan daarbij bijvoorbeeld aandacht moet worden besteed.
a. de steekproef dient zowel in absolute als in relatieve zin van voldoende omvang te zijn om een voldoende betrouwbaar beeld van het declaratiepatroon te geven;
b. de steekproef dient aselect te zijn en de gevolgde procedure bij het nemen van de steekproef dient inzichtelijk te worden gemaakt;
c. de steekproef dient ook in de tijd gezien representatief te zijn voor de periode waarover extrapolatie plaatsvindt;
d. extrapolatie dient uitsluitend per soort gedeclareerde verrichting plaats te vinden naar het totale declaratiebedrag voor die specifieke verrichting over de periode, waarvoor de steekproef representatief kan worden geacht;
e. bij de extrapolatie van een steekproefresultaat zal een zekere onbetrouwbaarheidsmarge in acht dienen te worden genomen, waarvan de bandbreedte groter zal moeten zijn naarmate de steekproef relatief van geringer omvang was.
Vaste lijn rechtspraak doorn in het oog zorgaanbieders?
Het arrest biedt duidelijkheid over een vraag die nog tamelijk openlag. Er is nu wel sprake van een vaste lijn in de rechtspraak. Voor zorgaanbieders gaat daar wel een zekere afschrikwekkende werking vanuit; als gevolg van extrapolatie worden de teruggevorderde bedragen pas serieus. Toch hoeven zorgaanbieders zich niet al te veel zorgen te maken. De rechter toetst de extrapolatie indringend aan de hiervoor genoemde aspecten. Bovendien geeft het Hof met het woord 'bijvoorbeeld' een opening aan zorgaanbieders om in een juridische procedure nog andere aspecten naar voren te brengen waaraan de extrapolatie getoetst moet worden. Gelet op gezichtspunt c hoeft een zorgaanbieder tot slot niet te vrezen dat een zorgverzekeraar maar in één jaar steekproeven neemt en vervolgens jaren teruggaat met terugvorderen. Achmea had dat in eerste instantie wel gedaan, maar zag af van hoger beroep tegen het oordeel van de rechtbank dat dit niet kon.