Het IZA wijdt veel woorden aan regionale samenwerking. Men kan nauwelijks tegen samenwerken in de zorg zijn, maar de plannen in het IZA betekenen – ongemerkt – dat een heel nieuw ordeningsprincipe voor het zorgaanbod wordt geïntroduceerd. Passen de afspraken wel in het huidige zorgstelsel? En gaat dit werken?
Het huidige zorgstelsel
Het aanbod van de zorg in Nederland komt in belangrijke mate tot stand door marktwerking: bestaande zorgaanbieders beslissen relatief autonoom over hun bestaande aanbod in de hoop de zorginkopers en verzekerden jaar op jaar te verleiden, nieuwkomers duiken op in markten waar kansen zijn. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht en moeten zorgen dat zij voor hun verzekerden voldoende inkopen. Zij dwingen doelmatigheid en kwaliteit bij zorgaanbieders af via inkoop. Overleg tussen zorgaanbieders over het zorgaanbod in een regio, is niet bepalend voor het aanbod. Alleen voor de acute zorg is voor een dergelijk overleg een wettelijke basis.
Regiobeelden en regioplannen
Het IZA slaat een andere weg met regiobeelden en regioplannen. De totstandkoming daarvan ziet er – na het weglaten van een hoop complexiteit – in hoofdlijnen als volgt uit. Eerst brengen regionale zorgpartijen de feitelijke situatie van een zorgkantoorregio in een zogenaamd ‘regiobeeld’ in kaart. Het regiobeeld geeft inzicht in enerzijds de capaciteit en prestaties van de gezondheidszorg in de regio en anderzijds de prognoses en ontwikkelingen in zorgbehoefte en andere relevante aspecten van inwoners. Op basis van het regiobeeld stellen de regionale zorgpartijen een regioplan op. Daarin wordt een beperkt aantal opgaven met prioriteit aangepakt, aldus het IZA. Het IZA beschrijft dat de prioritaire regio-opgaven kunnen zien op een specifieke doelgroep zoals kwetsbare ouderen, maar ook op onderwerpen als het borgen van voldoende specialistische (GGZ) zorg. De regioplannen bevatten afspraken over hoe partijen deze regio-opgaven gaan aanpakken en wie daarbij betrokken zijn. Zorgverzekeraars en gemeenten houden bij de inkoop rekening met deze afspraken.
Los van de goedbedoelde beleidsmatige inzet om de toegankelijkheid van zorg in de regio beter te waarborgen, zijn er tal van praktische bezwaren te formuleren tegen het proces van regiobeelden en regioplannen: er is sprake van diffuse verantwoordelijkheidstoedeling, deelnemers betreden door samen te werken een mededingingsrechtelijk mijnenveld, het risico op bureaucratisering is groot, met veel partijen komt men meestal niet sneller tot een afspraak, enz. Wij delen enkele meer principiële observaties.
Hoe verhoudt het IZA zich tot het bestaande stelsel?
In de eerste plaats passen afspraken tussen zorgverzekeraars, gemeenten, zorgaanbieders, patiënten en bewoners over het regionale zorgaanbod minder goed in een stelsel dat uitgaat van concurrentie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Waar het zorgstelsel uitgaat van concurrentie tussen zorgaanbieders als mechanisme om tot een sluitend aanbod te komen, dienen die zorgaanbieders nu gezamenlijk tot plannen te komen die aan die concurrentie afbreuk kunnen doen. Ook de in het zorgstelsel bedoelde concurrentie tussen zorgverzekeraars komt in de totstandkoming van regioplannen minder tot zijn recht. De regierol die de zorgverzekeraar in het stelsel heeft, zal in een grote regionale bijeenkomst met meerdere zorgaanbieders gemakkelijk ondersneeuwen.
In de tweede plaats is het de vraag wat precies van de regionale samenwerkingspartners verwacht wordt. De tekst van het IZA draagt de sporen in zich van compromissen, met wollige formuleringen om de afspraken verteerbaar te maken voor alle partijen die aangesloten zijn. Dat gaat ten koste van de duidelijkheid. Die onduidelijkheid ontstaat al bij de vraag welke regionale zorgpartijen precies ‘voor de samenwerking relevant worden geacht’ en daarmee gehouden zijn aan het opstellen van regioplannen en regiobeelden. Het is daarnaast ook niet zo duidelijk wat er in het regioplan moet komen. Eerst lijkt het erop dat alleen knelpunten in het aanbod benoemd worden, verderop in de tekst wordt de hele transformatieopgave - wat die ook precies moge zijn – onderdeel gemaakt van het regioplan.
In de derde plaats is het interessant te bezien wat er gebeurt als de regioplannen niet van de grond komen. Wanneer, naar de mening van regionale zorgpartijen, zij in gezamenlijkheid niet voor 1 januari 2024 komen tot regioafspraken die voldoende scherp zijn om de transformatieopgaven voor elkaar te krijgen, kunnen zij dat voorleggen aan de NZa. De kans dat partijen in een dergelijke situatie zelf de toezichthouder uitnodigen om – huiselijk gezegd – te horen wat ze moeten gaan doen, lijkt ons niet zo groot.
De NZa kan ook zelf het initiatief nemen om te toetsen of in een regio afspraken zijn gemaakt die ‘voldoende scherp’ zijn. Het IZA vermeldt dat de NZa daartoe data kan verzamelen en kan analyseren en inzichtelijk maken of de regio’s daadwerkelijk de juiste problemen in samenhang oppakken en oplossen. Naar onze waarneming beschikt de NZa niet over een wettelijke bevoegdheid om dat te doen. Wij weten ook niet of de NZa de expertise heeft om een dergelijk oordeel met gezag uit te spreken. Het is ook de vraag welke norm de NZa hanteert bij het beoordelen van de regioplannen. Wanneer is de NZa van mening dat een regioplan onvoldoende kan bijdragen aan het toekomstbestendig maken van zorg in de regio? En over welke handhavingsbevoegdheden beschikt de NZa in die situatie?
Nakoming van de afspraken over regiobeelden en regioplannen
Het IZA beschrijft dat regionale zorgpartijen zich committeren aan deze afspraken. Zorgverzekeraars en gemeenten houden hier rekening mee in hun inkoop. Dat staat er niet aan in de weg dat een individuele zorgaanbieder die zich niet kan vinden in de regioplannen, gelet op artikel 13 Zvw, op eigen wijze zonder contract met een zorgverzekeraar zorg onder het basispakket kan blijven leveren. De maatregelen die elders in het IZA zijn opgenomen (zie ook het blog van onze collega Joris Rijken) doen daar niet aan af. Een tweede complicerende factor is dat zorgverzekeraars om voldoende zorg in te kopen zich misschien ook moeten wenden tot zorgaanbieders die zich niet zoveel aantrekken van regiobeelden en regioplannen.
Tot slot
Met dit alles is niet gezegd dat de leidende gedachte achter het idee van samenwerken in het IZA niet deugt. Wij denken wel dat het IZA complexiteit introduceert die het proces van samenwerken niet vergemakkelijkt. Het succes van het IZA moet dan ook niet afgemeten worden aan de totstandkoming van 31 regiobeelden en regioplannen in de verschillende zorgkantoorregio’s, of aan nuttige bijdragen van de NZa bij de totstandkoming daarvan. Er is winst geboekt als partijen in de zorg af en toe de koppen bij elkaar steken, op zoek naar makkelijke oplossingen voor grote problemen.
Het IZA wijdt veel woorden aan regionale samenwerking. Men kan nauwelijks tegen samenwerken in de zorg zijn, maar de plannen in het IZA betekenen – ongemerkt – dat een heel nieuw ordeningsprincipe voor het zorgaanbod wordt geïntroduceerd. Passen de afspraken wel in het huidige zorgstelsel? En gaat dit werken?
Het huidige zorgstelsel
Het aanbod van de zorg in Nederland komt in belangrijke mate tot stand door marktwerking: bestaande zorgaanbieders beslissen relatief autonoom over hun bestaande aanbod in de hoop de zorginkopers en verzekerden jaar op jaar te verleiden, nieuwkomers duiken op in markten waar kansen zijn. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht en moeten zorgen dat zij voor hun verzekerden voldoende inkopen. Zij dwingen doelmatigheid en kwaliteit bij zorgaanbieders af via inkoop. Overleg tussen zorgaanbieders over het zorgaanbod in een regio, is niet bepalend voor het aanbod. Alleen voor de acute zorg is voor een dergelijk overleg een wettelijke basis.
Regiobeelden en regioplannen
Het IZA slaat een andere weg met regiobeelden en regioplannen. De totstandkoming daarvan ziet er – na het weglaten van een hoop complexiteit – in hoofdlijnen als volgt uit. Eerst brengen regionale zorgpartijen de feitelijke situatie van een zorgkantoorregio in een zogenaamd ‘regiobeeld’ in kaart. Het regiobeeld geeft inzicht in enerzijds de capaciteit en prestaties van de gezondheidszorg in de regio en anderzijds de prognoses en ontwikkelingen in zorgbehoefte en andere relevante aspecten van inwoners. Op basis van het regiobeeld stellen de regionale zorgpartijen een regioplan op. Daarin wordt een beperkt aantal opgaven met prioriteit aangepakt, aldus het IZA. Het IZA beschrijft dat de prioritaire regio-opgaven kunnen zien op een specifieke doelgroep zoals kwetsbare ouderen, maar ook op onderwerpen als het borgen van voldoende specialistische (GGZ) zorg. De regioplannen bevatten afspraken over hoe partijen deze regio-opgaven gaan aanpakken en wie daarbij betrokken zijn. Zorgverzekeraars en gemeenten houden bij de inkoop rekening met deze afspraken.
Los van de goedbedoelde beleidsmatige inzet om de toegankelijkheid van zorg in de regio beter te waarborgen, zijn er tal van praktische bezwaren te formuleren tegen het proces van regiobeelden en regioplannen: er is sprake van diffuse verantwoordelijkheidstoedeling, deelnemers betreden door samen te werken een mededingingsrechtelijk mijnenveld, het risico op bureaucratisering is groot, met veel partijen komt men meestal niet sneller tot een afspraak, enz. Wij delen enkele meer principiële observaties.
Hoe verhoudt het IZA zich tot het bestaande stelsel?
In de eerste plaats passen afspraken tussen zorgverzekeraars, gemeenten, zorgaanbieders, patiënten en bewoners over het regionale zorgaanbod minder goed in een stelsel dat uitgaat van concurrentie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Waar het zorgstelsel uitgaat van concurrentie tussen zorgaanbieders als mechanisme om tot een sluitend aanbod te komen, dienen die zorgaanbieders nu gezamenlijk tot plannen te komen die aan die concurrentie afbreuk kunnen doen. Ook de in het zorgstelsel bedoelde concurrentie tussen zorgverzekeraars komt in de totstandkoming van regioplannen minder tot zijn recht. De regierol die de zorgverzekeraar in het stelsel heeft, zal in een grote regionale bijeenkomst met meerdere zorgaanbieders gemakkelijk ondersneeuwen.
In de tweede plaats is het de vraag wat precies van de regionale samenwerkingspartners verwacht wordt. De tekst van het IZA draagt de sporen in zich van compromissen, met wollige formuleringen om de afspraken verteerbaar te maken voor alle partijen die aangesloten zijn. Dat gaat ten koste van de duidelijkheid. Die onduidelijkheid ontstaat al bij de vraag welke regionale zorgpartijen precies ‘voor de samenwerking relevant worden geacht’ en daarmee gehouden zijn aan het opstellen van regioplannen en regiobeelden. Het is daarnaast ook niet zo duidelijk wat er in het regioplan moet komen. Eerst lijkt het erop dat alleen knelpunten in het aanbod benoemd worden, verderop in de tekst wordt de hele transformatieopgave - wat die ook precies moge zijn – onderdeel gemaakt van het regioplan.
In de derde plaats is het interessant te bezien wat er gebeurt als de regioplannen niet van de grond komen. Wanneer, naar de mening van regionale zorgpartijen, zij in gezamenlijkheid niet voor 1 januari 2024 komen tot regioafspraken die voldoende scherp zijn om de transformatieopgaven voor elkaar te krijgen, kunnen zij dat voorleggen aan de NZa. De kans dat partijen in een dergelijke situatie zelf de toezichthouder uitnodigen om – huiselijk gezegd – te horen wat ze moeten gaan doen, lijkt ons niet zo groot.
De NZa kan ook zelf het initiatief nemen om te toetsen of in een regio afspraken zijn gemaakt die ‘voldoende scherp’ zijn. Het IZA vermeldt dat de NZa daartoe data kan verzamelen en kan analyseren en inzichtelijk maken of de regio’s daadwerkelijk de juiste problemen in samenhang oppakken en oplossen. Naar onze waarneming beschikt de NZa niet over een wettelijke bevoegdheid om dat te doen. Wij weten ook niet of de NZa de expertise heeft om een dergelijk oordeel met gezag uit te spreken. Het is ook de vraag welke norm de NZa hanteert bij het beoordelen van de regioplannen. Wanneer is de NZa van mening dat een regioplan onvoldoende kan bijdragen aan het toekomstbestendig maken van zorg in de regio? En over welke handhavingsbevoegdheden beschikt de NZa in die situatie?
Nakoming van de afspraken over regiobeelden en regioplannen
Het IZA beschrijft dat regionale zorgpartijen zich committeren aan deze afspraken. Zorgverzekeraars en gemeenten houden hier rekening mee in hun inkoop. Dat staat er niet aan in de weg dat een individuele zorgaanbieder die zich niet kan vinden in de regioplannen, gelet op artikel 13 Zvw, op eigen wijze zonder contract met een zorgverzekeraar zorg onder het basispakket kan blijven leveren. De maatregelen die elders in het IZA zijn opgenomen (zie ook het blog van onze collega Joris Rijken) doen daar niet aan af. Een tweede complicerende factor is dat zorgverzekeraars om voldoende zorg in te kopen zich misschien ook moeten wenden tot zorgaanbieders die zich niet zoveel aantrekken van regiobeelden en regioplannen.
Tot slot
Met dit alles is niet gezegd dat de leidende gedachte achter het idee van samenwerken in het IZA niet deugt. Wij denken wel dat het IZA complexiteit introduceert die het proces van samenwerken niet vergemakkelijkt. Het succes van het IZA moet dan ook niet afgemeten worden aan de totstandkoming van 31 regiobeelden en regioplannen in de verschillende zorgkantoorregio’s, of aan nuttige bijdragen van de NZa bij de totstandkoming daarvan. Er is winst geboekt als partijen in de zorg af en toe de koppen bij elkaar steken, op zoek naar makkelijke oplossingen voor grote problemen.