De Volkskrant en het NRC publiceerden over een afspraak die met farmaceut Bristol-Myers Squibb is gemaakt om ten behoeve van patiënten met de zeer zeldzame MSI-H-tumor het geneesmiddel Nivolumab ter beschikking te stellen op een pay-for-performace-basis. Dat betekent dat zorgverzekeraars alleen hoeven te betalen als het geneesmiddel werkt. Kan pay-for-performance een bijdrage leveren aan de zo noodzakelijke beheersing van de kosten van dure geneesmiddelen? In dit blog bespreek ik de mogelijkheden van pay-for-performance in de zorg en de nuances bij dit wenkend perspectief.

De proef met Nivolumab
De proef met Nivolumab start volgens de nieuwsberichten met 130 uitbehandelde patiënten. Die krijgen zestien weken lang het middel aangeboden. Patiënten bij wie de tumor slinkt of niet verder groeit, worden doorbehandeld en de zorgverzekeraar vergoedt dan die behandeling. Dat het middel werkt tegen de zeldzame MSI-H-tumor is nog niet bewezen, de behandeling behoort nog niet tot de stand van de wetenschap en praktijk. Normaal gesproken zou dat aan vergoeding onder de zorgverzekering in de weg staan, maar de producent, zorgverzekeraars, het Zorginstituut en de betrokken ziekenhuizen hebben elkaar gevonden in een model dat er voor zorgt dat bij wijze van proef het middel toch beschikbaar komt.

Daarmee is ook gezegd dat de afspraak voor Nivolumab geen kostenbesparing oplevert. Immers, zonder deze afspraak zou het middel niet voor vergoeding in aanmerking komen.

Bredere toepassing mogelijk?
Zou pay-for-performance ook breder ingezet kunnen worden bij dure geneesmiddelen? Gegeven het feit dat geneesmiddelen waarvoor betaald is vaak niet aanslaan, zou enorme winst geboekt kunnen worden wanneer er dan ook geen vergoeding betaald hoeft te worden aan de zorgverzekeraar. Een aantal nuanceringen bij dat wenkend perspectief.

In de eerste plaats zullen dit soort arrangementen de prijs van het geneesmiddel mogelijk opdrijven. Farmaceuten zullen nog steeds dekking zoeken voor de ontwikkelkosten en willen hun winstgevendheid handhaven. Dat betekent dat als ze minder verkopen, ze de prijs zullen verhogen om hun omzet en winstgevendheid te behouden. Door het medicijn duurder te maken, wordt een verlies als gevolg van onbetaald gebleven middelen weer gecompenseerd.

In de tweede plaats zal een dergelijk arrangement de vrijheid van de dokter om het middel voor te schrijven mogelijk beperken. De farmaceut zal er immers belang bij hebben dat het middel alleen wordt voorgeschreven als er een goede kans op succes en daarmee vergoeding - is. Dat betekent dat de farmaceut de vrijheid van de dokter om het middel voor te schrijven zal willen inperken.

In de derde plaats heeft uitvoering van een degelijke afspraak administratie tot gevolg. Als eenmaal heldere criteria voor de toepassing van het middel zijn vastgesteld - dat zal niet vanzelf gaan -, moeten uitkomstmetingen worden gedaan. De financiële gevolgen van die uitkomsten zullen moeten worden vastgesteld, en mogelijk ontstaan daar verschillen van inzicht over die aandacht behoeven.

Tot slot, no cure no pay en gezondheidszorg zijn geen natuurlijke bondgenoten. Het leveren van geneeskundige zorg levert alle nuances weggedacht - een inspanningsverplichting op, geen resultaatsverplichting. Wanneer we pay-for-performance voor geneesmiddelen introduceren, zijn er wellicht ook andere toepassingsgebieden te vinden.

Tot slot
Dus los van de bereidheid van farmaceuten om pay-for-performance breed in te zetten, zijn er genoeg hindernissen om op korte termijn heel veel van pay-for-performance te verwachten. Niettemin, gegeven de noodzaak om creatief te zijn in de strijd tegen de alsmaar stijgende zorgkosten, kunnen we niet stoppen de mogelijkheden te onderzoeken.